陈新宇教授治疗汗证举隅*

李兰心 蔡虎志 邓 旭 别明珂 彭艳斌 陈新宇△

汗证是以汗液外泄异常为主症的一类疾病的统称，临床主要包含自汗以及盗汗。自汗即日间无明显诱因汗出，甚者动则汗出；盗汗即入睡后汗出，清醒后无汗出[1]。陈新宇教授系首批全国优秀临床人才，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，现任湖南中医药大学博士生导师，数十年躬身于教育、中医临床第一线，中医疾病诊疗经验丰富，尤擅中医内科杂症之诊治，且陈新宇教授熟读中医经典、古籍，对于治疗汗证有独到见解。

《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，汗由人体阴津受阳气气化而来，汗液外泄异常时可同时损及人体阴津、阳气，故陈新宇教授提出汗证之病机总属阴阳失调，气血不足，阳气气化不利，治疗上以调和阴阳、补益气血为大法进行临证加减，疗效颇丰。笔者有幸师之，受益匪浅，现将陈新宇教授治疗汗证之思想及临床经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

汗证病变可涉及多个脏腑，诸如肝、心、脾、肺、肾、胃等，肺气不足、心血不足、湿热困脾、肝气郁结等均可导致汗证。《素问·宣明五气》云：“五脏为液，心为汗”，指出汗与心关系最为紧密。又《黄帝内经素问集注》中阐述“心主液，汗乃血之液”，即心之液在内为血、在外为汗，汗血同源，故心液不藏可发为汗证。汗证病性以虚证为多见，其中以气虚、阴虚为主，阳虚亦可见汗证。实证可因火郁、湿热、瘀血等发生。

自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，这是历代以来的观点。然而近年来有学者对此存疑，蒋瑞芹[2]、程宏斌[3]等学者先后针对盗汗进行临床观察、研究，结合清代医家杨云峰著作《临证验舌法》“阴虚出盗汗，阴言手太阴也，虚言肺气虚也”，发现临床存在大量阴虚盗汗病机为手太阴肺气虚所致的病例[4]。

陈新宇教授认为汗证之病机总属阴阳失调，气血不足，阳气气化不利，《道德经·四十二章》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，从根本上推动事物发生、发展、演变、结果的动力是阴阳之间相互作用产生的冲和之气，阴阳的存在及其运动变化为宇宙的基本规律，即“阴阳分而天地立”。《易经》云：“大哉乾元，万物资始，乃统天”，阐明了在阴阳转化等一系列活动中阳气始终处于主导地位，又云：“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”，阐明阴气始终围绕阳气活动，且阴气活动始终跟随着阳气活动，故可知在阴阳二气的活动中阳气为主导，阴气为从属[5]。

2 辨证施治

《扁鹊心书》曰:“人有一息气在则不死，气者，阳所生也，故阳气尽必死”，强调阳气乃决定人生死之根本，阳气存则生，阳气尽则亡。陈新宇教授秉持“谨熟阴阳，以平为期”之思想，认为平和中正是治病的最高境界，而人体阴阳平和中正的关键，在于阳气的固密[6]。故治疗上以调和阴阳为原则，治疗上以培补阳气为主，结合益气、补血、滋阴、收敛、止汗等方法。

拟方时，陈新宇教授多以桂枝汤为底方，并依据患者临床症状酌情加减化裁。桂枝汤被誉为“平补阴阳之第一方”，方中桂枝性温，味辛甘，透营达卫，芍药性凉，味酸苦，益阴敛营，两药合用，辛甘化阳、酸甘化阴，辛酸、开合以调和阴阳、和营固卫[7]；生姜、大枣相加，既可助桂枝之阳，又可助芍药之阴，同时升散气津，以助气化及津液散布；甘草益气和中、调和诸药。全方在滋阴和阳的同时兼顾调和营卫、益气补血。故桂枝汤为仲景群方之魁[8]。

同时，自汗、盗汗日久往往影响患者精神状态及睡眠状态，进而影响患者心理状态及饮食，可见久苦于汗证患者多伴失眠、焦虑、抑郁、精神不振、纳差、消瘦、面色萎黄或白等症状，故陈新宇教授在治疗汗证时常常在调和阴阳、补益气血的同时结合滋阴和血、宁心安神、疏肝解郁等治疗方法，以求标本同治，进一步扩大疗效。

3 医案举例

罗某某，女，52岁。2020年5月30日就诊。患者诉10余天前受凉后出现畏寒，平素易汗出，此次受凉后汗出明显加重。症见：畏寒、全身汗出，以臀部到双膝部汗出尤甚。夜间入睡后时有躁热，以下半夜为主，躁热即醒，醒后汗出止，稍有心慌、气促，平素喉中不舒，遇寒热加重。自觉双足如坠冰窟。潮热、汗出、口干、口苦，汗出后畏寒明显。稍头晕，夜寐易醒，眠 6.5 h 左右，凌晨1～4点间不定时惊醒，汗出，辗转约1 h后可再入睡。纳可，二便可。身形瘦弱，语声较低，面色白，少气懒言，双眼上眼睑稍下垂，追问患者，答自觉双眼上眼睑困重、上抬乏力。唇色淡，舌质红稍暗，苔白腻，舌下脉络迂曲，左脉弦，右脉沉细。中医诊断：汗证；中医辨证：气阴两虚证。治法：益气养阴，收敛止汗。予以桂枝汤合当归六黄汤加减。处方：黄芪15 g，桂枝5 g，白芍10 g，醋柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，炒酸枣仁15 g，百合15 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，当归10 g，黄柏 10 g，黄连3 g，糯稻根15 g，菟丝子15 g，干姜3 g，甘草10 g，大枣6枚，姜厚朴10 g，茯苓10 g。共14剂，水煎服，每日2次，分早晚温服。

二诊：2020年6月13日，患者诉服药后畏寒、夜间汗出较前减少，仍易汗出，活动后及餐后汗出明显，全身汗出、乏力，双下肢仍畏寒明显，恶风。潮热、自汗、盗汗，口干苦。自觉双眼上眼睑仍困重、上抬乏力，程度较前稍有缓解，以晨起为重，午后可缓解。纳可，夜寐一般，二便可。面色稍白，唇色较淡，舌暗淡，苔白腻，右脉弦，左脉沉细涩。上方初见成效，继上方，改柴胡10 g，黄柏5 g。共7剂，水煎服，每日2次，分早晚温服。中药汤剂服毕后予以玉屏风散合六味地黄丸加减入夏秋滋补膏服用1个月。

三诊：2020年8月5日，患者诉服前方后夜间汗出较前明显减少，全身乏力较前改善，受风、受寒后汗出增多。仍潮热、自汗，程度较前减轻，已无盗汗。晨起口干、口苦。晨起双眼睑时有乏力，持续时间及程度较初诊时明显改善，双上眼睑乏力至午间即明显缓解，纳尚可，近日眠欠佳，易惊醒，每晚睡4～5 h，二便尚可。观患者面色白较前改善，面色淡黄稍暗，言语清晰，语声洪亮，唇色淡红，形体未若初诊之时消瘦。舌稍红，苔白腻，脉沉细涩。中医辨证为：气阴两虚证。方拟：桂枝汤合玉屏风散合当归六黄汤加减。处方：黄芪25 g，桂枝5 g，白芍10 g，醋柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，煅龙骨25 g，煅牡蛎25 g，炒酸枣仁25 g，茯苓15 g，百合15 g，白术10 g，防风10 g，黄柏10 g，黄连3 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，糯稻根15 g，菟丝子15 g，炮姜5 g，甘草10 g，大枣6枚，当归10 g，蜂房5 g。共14剂，水煎服，每日2次，分早晚温服。随访患者已无盗汗，自汗控制良好，目前继续服药巩固。

按：陈无择《三因极一病证方论·自汗证治》对自汗、盗汗做了阐述:“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗”。患者中年女性，形体偏瘦，素体虚弱，气血阴阳均不足，营阴不足，阴虚发热，逼迫津液外泄，故可见患者盗汗；素体虚弱，阴阳失调，阳气气化失常，兼之初诊时即外感风寒，营卫不和，腠理不密，津液外泄，故可见患者自汗。且患者畏寒甚、大便溏，且患者出现咳嗽，咳吐白黏痰，语声较低等手太阴肺气虚症状，可知患者气血阴阳均有不足，唇色淡，舌暗红，苔白腻，舌下脉络迂曲，左脉弦，右脉沉细亦可佐证。故治疗时陈新宇教授以调和阴阳、补益气血为主，拟方桂枝汤为基础，辛甘化阳、酸甘化阴，辛酸、开合以调和阴阳、和营固卫、益气和中，结合当归六黄汤滋阴泻火，方用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，黄芩、黄连、黄柏清心除烦，壮水制火。且患者恶风、畏寒等表证明显，在桂枝汤中加用玉屏风以增强益气固表、调和营卫之疗效，重用黄芪以固表止汗，白术健脾益气、防风祛风升阳，进一步加强固表止汗之功，且防风、黄芪相合补散相兼，能达到固表不留邪、祛邪不伤正的目的。并加用糯稻根固涩止汗以增强止汗之功效，煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁等养心安神之品宁心安神的同时使心液得藏，以求进一步加强敛汗之功效。拟方可见兼顾滋阴养血、清心泻火、固表止汗，起到标本共治的作用。

4 结语

张介宾在《类经附翼·医易义》中阐述阴阳二气化生天地之道、造化世间万物、滋养人体气血百骸，可知人的生、老、病、死均离不开阴阳二气，且二者中以阳气为主导，阳气既可直接养神柔筋，又可充养阴精，在此基础上能推动阴精化身以及充养百骸，即“阳生阴长，阳杀阴藏”。陈新宇教授认为汗证之病机总属阴阳失调，气血不足，阳气气化不利，治疗上应当秉持“以平为期”，调和阴阳，使之达到相对平衡状态，且在调和阴阳时以培补阳气为主、滋养阴气为从。在治疗过程中，陈新宇教授重视心理疏导，分散患者注意力的同时增强患者对外界刺激的接受度，在药物治疗之外提倡适当锻炼以增强自身阳气，将药物治疗、心理疏导、生活方式干预相结合，才能使疗效最大化。