T型管在经皮肾镜碎石术中的应用

陶维雄，魏世平，李辉明，彭 伟，顾 鹏，李晓山

(长江航运总医院泌尿外科，湖北武汉 430010)

经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)是目前治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的主要方式，该术式能最大限度清除结石，保护肾功能，并且创伤小、术后恢复快。随着腔内微创技术的发展，PCNL技术已广泛在基层医疗机构推广应用，但出血仍是经皮肾镜碎石术的主要并发症之一，绝大部分出血来自穿刺通道[1]。临床常用的止血方式有夹闭肾造瘘管、留置双腔气囊导尿管并牵拉、采用电凝技术电凝出血点、向穿刺通道内注入生物材料填塞等，但其止血效果仍不理想，出血严重者仍需选择行肾血管栓塞处理。我院2018年5月至2019年11月在PCNL术中使用T型管代替肾造瘘管，利用内径大于扩张鞘的T形管自身弹性扩张的特点压迫穿刺通道出血点，取得了满意的止血效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组120例患者，男性82例，女性38例，年龄25～78岁，平均年龄55岁；入院后经体格检查、B超及计算机断层扫描尿路造影(computed tomography urography，CTU)等检查明确诊断为上尿路结石，伴有不同程度肾盂肾盏扩张积水。35例既往有输尿管镜碎石手术史，20例曾有体外碎石治疗史。合并慢性疾病患者经相关学科会诊，予以控制稳定后实施手术。术前尿常规、白细胞异常或尿培养阳性者，常规行抗感染治疗控制尿路感染。120例患者分成两组，即T型管组与普通肾造瘘管组各60例，两组在年龄、性别、尿培养、S.T.O.N.E评分及合并慢性疾病的构成比等方面差异无统计学意义(表1)。

1.2 手术方法120例患者均由同一高年资医生主刀完成，采用腰硬联合麻醉，先在截石位下常规经膀胱镜留置F6输尿管导管，并固定于导尿管，外接生理盐水滴注制作人工肾积水；更换俯卧位，患侧腹部垫高，选择穿刺点位于第11肋间或12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，B超监视下G18穿刺针穿刺目标肾盏穹窿部，穿刺成功后逐步扩张并建立皮肾通道，依据结石大小采用微通道(F20)或标准通道(F24)；直视下气压弹道联合超声碎石清石系统粉碎并清除结石，碎石结束后输尿管内常规留置双J管并拔除输尿管导管。T型管组选用大号(Fn+2～Fn+4)T型管(湛江市事达实业有限公司，粤械注准20152660167)，F20微通道选用F24号T型管，F24标准通道选用F26号T型管，裁剪T型管两侧管形成侧孔，输尿管活检钳夹住顶部拉伸T型管，使T型管内径拉伸后变小能进入扩张鞘(图1)，退出外鞘，T型管弹性回缩后退出输尿管活检钳，缝线固定T型管。普通肾造瘘管组选用与Peel-away鞘同型号硅胶肾造瘘管。术后4～5 d复查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)，若无结石残留或无临床意义残石(<4 mm)，则可拔出肾造瘘管；若残留结石较大或结石位于平行盏，予以体外碎石后二次经皮肾镜碎石取石。

1.3 统计学分析运用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验进行统计学分析，计量资料采用t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组120例均一期穿刺成功并建立皮肾通道碎石，14例建立两通道，术后无活动性出血，无中转开放手术，无术中术后不可控制的大出血，无需要介入肾血管栓塞病例；手术时间55～130 min，平均(88±19.8)min；无术中、术后输血病例；术后连续观察3 d，T型管组肉眼血尿发生率均低于普通肾造瘘管组，差异均有统计学意义(表2)；5～7 d拔除肾造瘘管，无迟发性出血；术后复查计算机断层扫描(computed tomography，CT)及KUB，26例(22%)结石残留，予以体外碎石治疗，20例(77%)自排结石，6例(23%)予以二次经皮肾镜碎石治疗。所有患者术后随访4～6个月，平均4.8个月，无并发症发生。

3 讨 论

出血是PCNL的主要并发症之一，引起术中出血的原因多为建立穿刺通道时损伤肾实质血管。随着大型教学医院穿刺技术的提高及设备的改进，大部分患者术后不用留置肾造瘘管而达到无管化，但其穿刺技术要求高，需确保术中穿刺通道无活动性出血[2]，不宜在基层医院应用。留置肾造瘘管在基层医院很有必要，能对皮肾穿刺通道有填塞止血及肾盂充分引流的作用[3]。常规肾造瘘管其外径都稍小于Peel-away鞘，在肾实质回缩时有一定填塞作用，但对穿刺通道无良好的压迫止血作用，仅对静脉出血或渗血有效，对动脉出血无效[4]。桑乾宏等[5]放置气囊导尿管代替肾造瘘管压迫止血，其止血原理是利用牵拉气囊尿管，产生纵向的压力压迫皮肾通道，仅对较小血管或静脉出血有效，且效果不明确，所需牵引力的大小仍需要进一步研究；KOO等[6]尝试在肾造瘘管上缠绕可吸收止血纱布，置于皮肾通道止血，与留置普通肾造瘘管组相比，术后出血明显减少，但该方法仅对静脉出血有效。万胜红等[7]自制柱状气囊肾造瘘管，利用气囊直接压迫穿刺通道，起到了较好的临床止血效果，其原理与本实验组T型管弹性膨胀压迫止血相同，但柱状气囊设计复杂，取材不便，气囊压力难以把握，存在气囊移位偏差等弊端，难以在基层医院推广。本组T型管代替常规肾造瘘管起到了良好的止血作用，对于术中观察到小动脉出血也有良好的压迫止血作用。术后肉眼血尿发生率明显低于放置普通肾造瘘管组，与T型管良好的弹性扩张并对通道产生压迫作用有关。操作过程中，我们体会到：①T型管是普外科常用的胆管引流管，各基层医院取材方便，价格便宜；②T型管为乳胶管，弹性良好，便于拉伸，能将大两号规格的T型管置入Peel-away鞘内，安置可行；③放置T型管前，需先在镜下选好安置部位，将Peel-away鞘顶至肾盂壁，T管顶端碰壁受阻后即可拔出外鞘；④拔出外鞘后，保持T型管顶端位置不变，使T型管充分弹性回缩，利用其自身形态还原的膨胀效应产生垂直于通道的压力从而压迫皮肾穿刺通道止血；⑤退出输尿管镜活检钳，轻轻牵拉T型管可明显感受到T型管固定于穿刺通道，此时缝线妥善固定T型管。虽然本组利用大号T型管的弹性压迫作用达到有效的止血效果，证实该方式有其优越性，值得基层医院推广应用，但本研究样本量较小，其安全性及有效性仍需进一步观察。