慢性乙型肝炎合并布鲁氏杆菌病导致肝硬化1例

谢青 王文青 雷青芬 闫雪华

患者男性，43岁，因“腰背部疼痛1月，眼黄、尿黄2周”于2020年9月30日收住入院。于1月前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，伴腰部活动受限，未行诊疗。入院前2周出现眼黄、尿黄，腰背部疼痛加重，腹胀、尿少，24 h尿量约600 mL，无恶心、呕吐、无腹痛、大便正常。遂就诊于当地医院，诊断为“乙肝肝硬化失代偿期 细菌性腹膜炎 腰椎间盘突出”，给予“硫普罗宁、异甘草酸镁保肝、头孢曲松钠”抗感染、保肝等治疗后出院，为行进一步诊治，就诊于我科。既往史：20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功正常，无明显不适未行诊疗。于2019年9月患者单位体检时发现肝功能异常(ALT 106.2 U/L，AST 142 U/L， TBil 82.8 μmol/L ，Alb 36.3 g/L ，HBV-DNA 1.37E+02 IU/mL)，腹部B超提示肝实质回声增粗，脾、胰腺、门静脉系统未见异常。自行口服恩替卡韦0.5 mg 1/d，规律抗病毒治疗11个月。2020年2月无诱因出现发热，最高体温39 ℃，咳嗽伴有少量白色黏痰，此后近6月间断出现发热(未测体温)，自行服用连花清瘟等药物对症治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认结核史，否认外伤、手术、输血史，否认家族、遗传性疾病史，否认冶游及烟酒嗜好，无长期服用损肝药物史。

体格检查：营养中等，肝病面容。全身皮肤、黏膜、巩膜轻度黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。心、肺未查及明显阳性体征。腹微膨隆，无腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/min。腰第4～5压痛阳性。双下肢轻度水肿。

辅助检查：肝功能：TBil 118.9 μmol/L，DB 52.4 μmol/L，IB 66.5 μmol/L，ALT 61 U/L，AST 120 U/L，ALP 144 U/L，GGT 50 U/L，Alb 27.5 g/L，Glb 35.1 g/L。血常规：WBC 5.5×109/L，N 56%，Hb 141 g/L，PLT 144×109/L，凝血：PT 16.4 s，PTA 46.5%。HBVM：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+，高敏HBV-DNA：2.15E+01 IU/mL。肿瘤标记物：AFP 8.9 ng/mL，CA125 566 U/mL。肝炎系列：甲、丙、丁、戊、EB病毒、巨细胞病毒均为阴性；免疫三项：阴性；肝炎相关自身抗体：抗平滑肌抗体阳性；结核抗体阴性、γ释放试验：阴性；腹腔积液：提示漏出液；血沉13 mm/h；血培养：布鲁氏菌生长；虎红平板试验阳性，血清凝集试验阳性：1∶400(4+)。上腹部CT：肝硬化 脾大 腹腔积液 食管胃底静脉曲张。腰椎核磁：L4/5、L5/S1椎间盘变性并突出L5、S1异常信号考虑终板炎。临床诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期 门静脉高压 食管胃底静脉曲张 脾大 腹腔积液；2.布鲁氏杆菌病；3.腰椎间盘突出。给予恩替卡韦抗病毒，异甘草酸镁、促肝细胞生长素、思美泰保肝，呋塞米联合螺内酯利尿，血浆、人血白蛋白支持治疗。并给予腰部制动。

患者入院后体温波动于36.5～38.6 ℃之间。肝功能ALT、AST波动于61～38/120～77 U/L。总胆红素波动于118～95 μmol/L之间。考虑患者肝功能异常，暂未行抗感染治疗，腰部疼痛持续加重。给予对症治疗患者肝功能较入院前好转后，结合布鲁氏杆菌专家共识，给予多西环素 100 mg 1/12 h ；环丙沙星200 mg 1/12 h对症抗感染治疗。于1周后患者体温复常，腰部疼痛显著缓解，肝功能好转。

讨论本例患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，入院前11月因肝功能异常开始规律口服恩替卡韦抗病毒治疗。8月前有藏区工作牛羊接触史和食用不熟牛羊肉史。7月前出现发热，1月前腰痛伴活动受限。入院后完善虎红平板及血清凝集试验均阳性，滴度1:400，血培养布鲁氏杆菌，腰椎核磁提示腰骶椎终板炎，布鲁氏杆菌病诊断明确。完善腹部CT等相关检查，该患者已进展至肝硬化失代偿期，给予常规保肝、退黄等治疗肝功无明显改善。参考指南，给予肝毒性相对较小的多西环素联合环丙沙星抗布鲁氏杆菌治疗后，患者发热、腰痛症状明显好转，胆红素逐渐下降，一般情况好转出院[1]。乙肝病毒感染呈世界范围内流行，未经抗病毒治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者肝硬化的年发生率可高达10%。年龄，转氨酶持续升高，C基因型，病毒持续复制，合并HCV、HDV、HIV感染，嗜酒，肥胖等为CHB进展为肝硬化的重要危险因素[2]。布鲁氏杆菌病是一种人畜共患传染病[3]，传播途径多样[4-5]，可导致多系统受损，最常累及骨关节系统，累及肝脏时的主要表现有肝炎、肝脾肿大，外周淋巴结肿大等，病理学改变有炎性细胞浸润、库普弗细胞增生、肉芽肿等[6-8]。有研究发现1/3伴有转氨酶升高的布鲁氏杆菌病患者肝脏受累，血培养阳性、高凝集滴度是其布鲁氏杆菌病累及肝脏的独立危险因素，不同程度的肝实质炎症及肉芽肿是其主要病理特征[9]。布鲁菌病合并病毒性肝炎时，肝损伤更重，部分患者因白蛋白下降出现腹腔积液[10]。本例报道提示慢性乙型病毒性肝炎基础上合并布鲁氏杆菌感染可能导致病情持续进展，甚至发展为肝硬化失代偿期。基于乙肝合并布病的文献甚少，具体机制尚不清楚。一方面可能与乙肝病毒持续复制肝细胞受损基础上并发布鲁氏杆菌感染通过逃避肝免疫耐受机制进驻肝网状内皮系统，活动期激活肝星状细胞并转化为纤维化表型加重肝脏纤维化，导致肝硬化进程加快，病情加重。另一方面持续长时间的内毒素血症、慢性化脓性改变、感染诱发的免疫损伤等机制均有可能对肝脏造成损伤[11]。本例报告提示临床工作中遇到慢性乙型病毒性肝炎患者出现发热、腰痛等症状时需详细询问藏区工作史，牛羊肉接触史等，警惕布鲁氏杆菌的感染，以免延误病情，为临床工作提供一定的参考。