两种腓骨侧固定踝外侧韧带复合体重建的比较△

刘晓华，石慧生，张 磊*，孙 晋，马 佳，张 晟，姜 博，李 妍，韩庆欣，范丁园，陈宇琦

（1.中国中医科学院望京医院骨关节四科，北京100102；2.北京中医药大学，北京100029）

踝关节外侧韧带复合体（lateral ligament com⁃plex）主要是由距腓前韧带（anterior talofibular liga⁃ment,ATFL）及跟腓韧带（calcaneofibular ligament,CFL）组成，其生理功能主要是限制距骨内翻内旋，和位于内侧的三角韧带共同维持踝关节的静力稳定。踝关节扭伤是导致外侧韧带复合体损伤的主要原因。据报道，在初次外踝扭伤的患者中伴随ATFL和CFT损伤的概率分别为75%和41%，二者同时损伤的概率约为 5%［1］。

对于初次扭伤的患者，大部分经保守治疗可获得满意临床疗效，但保守治疗韧带往往愈合不良，仍有约40%的患者伴有踝关节反复扭伤、打软、酸痛、运动恐惧等慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral an⁃kle instability,CLAI） 症状需进一步行手术治疗［2］。手术治疗方式包括韧带修复和重建两种，修复手术是目前主要的治疗方式［3］，但对于韧带残端明显缺损或严重瘢痕化、体重较大、运动需求较高及韧带多发松弛的患者而言重建手术可获得更好的临床疗效［3，4］。踝关节外侧韧带复合体重建手术腓骨端移植物固定方式目前有界面螺钉、带线锚钉、纽扣钢板悬吊固定及移植物横穿腓骨远端等。本团队该手术ATFL距骨端止点采用带线锚钉固定，CFL跟骨端为界面螺钉固定，腓骨端止点为肌腱横穿腓骨远端直接固定（di⁃rect suspension,DS）或纽扣钢板悬吊固定（button suspension,BS）两种方式（图1），具体方式根据患者意愿选择。本文回顾性分析了2015年1月—2018年12月中国中医科学院望京医院关节四科行踝关节外侧韧带复合体重建手术，距骨及跟骨止点采用相同的固定方式，腓骨端移植物分别采用以上两种不同固定方式患者的临床资料，对比研究两种术式的临床效果及优劣性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）踝关节反复扭伤病史，踝关节有打软，不稳感，反复肿胀等症状；（2）专科检查提示ATFL和CFL损伤：前抽屉试验阳性及内翻应力试验阳性；（3）应力位X线片距骨前移>9 mm及踝关节内翻角度>10°；（4）确诊ATFL合并CFL损伤，并行直接悬吊固定术或纽扣悬吊固定术。

排除标准：（1）合并有骨折、软骨损伤或下胫腓联合韧带损伤同时行其他手术治疗；（2）术前伴有功能性不稳；（3）术前关节软骨 Kellgren-Lawrence（K-L）分级>Ⅱ级［5］；（4）失访，临床资料缺失或不完整。

1.2 一般资料

2015年1月—2018年12月，共65例慢性外踝不稳患者纳入本研究。依据术前医患沟通结果，按照患者意愿行直接悬吊固定术或纽扣悬吊固定术分为两组。两组患者一般资料见表1，两组患者性别、年龄、平均扭伤次数及从初次扭伤至接受手术的时间对比差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

手术方法采用改良Broström手术入路，取自体股薄肌腱作为移植物［6］。距骨及跟骨止点采用相同的固定方式，腓骨端移植物分别采用两种不同固定方式。

直接悬吊组：于腓骨远端约1 cm处由前向后做一3 mm隧道，移植物直接穿过隧道，腓骨侧不做固定（图1a）。

纽扣悬吊组：先将移植物对折，Orthocord缝线穿过纽扣钢板及肌腱对折端，形成自锁环，腓骨端选“无名结节”自前向后上做一4.5 mm斜行隧道，牵引线将纽扣钢板由前向后穿过腓骨隧道，由腓骨背侧拉出翻转并紧贴骨皮质，拉紧预置Orthocord缝线打结（图1b）。

图1 ATFL重建术两种移植物腓骨侧固定方式示意图1a:直接悬吊术式 1b:纽扣钢板悬吊固定

术后3周内踝关节石膏固定，4～6周支具固定，术后3周后允许部分负重，6周后完全负重。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、下地时间、住院时间和术后并发症。采用美国足踝外科踝功能评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）［7］，疼痛视觉模拟评分 （visu⁃al analogue scale,VAS）［8］，前抽屉试验和内翻应力试验，以及术侧和健侧背伸-跖屈、内翻-外翻活动度（range of motion,ROM）的差值（术侧-健侧）评价临床效果。

行MRI检查，采用踝关节骨关节炎核磁评分（MRI scoring of osteoarthritis of ankle,MSOA）将踝关节分为16个区域［9］，分别从骨髓水肿，软骨下骨囊变，软骨完整性三方面来评价踝关节骨关节炎程度和腱骨愈合程度。骨髓水肿和软骨下骨囊变记录为“有（1分）”或“无（0分）”，软骨按缺损程度分为6级（0～5分），共122分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，两组手术时间、切口长度、术中出血量、下地时间及住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。切口愈合方面，直接悬吊组34例中，甲级愈合33例，乙级愈合1例，丙级愈合0例；纽扣悬吊组31例中，甲级愈合31例，两组间差异无统计学意义（P=0.340）。两组患者均未发生切口深部感染和症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）下地时间（d）住院时间（d）直接悬吊组（n=3 4）6 4.2 9±1 4.2 2 5.3 7±0.6 1 8 1.3 5±2 1.7 0 3.0 9±1.3 8 1 1.0 6±2.2 6纽扣悬吊组（n=3 1）6 5.9 7±1 3.4 9 5.5 6±0.7 7 7 2.1 9±2 2.4 9 3.5 5±1.4 6 1 0.2 6±1.8 8 0.6 2 9 0.2 6 4 0.1 0 0 0.1 9 6 0.1 2 7

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间9～25个月，平均（16.31±7.45）个月。随访过程中，两组患者均未出现切口溃疡、移植物失效、再次翻修以及功能性不稳等不良事件。随时间推移，两组患者踝关节功能均得到明显改善，体格检查踝关节稳定性恢复，生活质量明显提高。末次随访时，直接悬吊组有3例患者自觉踝关节“过紧”，1例自觉踝关节外侧异物感。纽扣悬吊组1例患者剧烈运动后出现踝关节轻微酸痛，休息后可缓解。

两组患者随访资料见表3。随时间推移，两组患者AOFAS评分显著增加（P<0.05），而VAS评分显著降低（P<0.05）。术后3、6个月时，纽扣悬吊组的AOFAS评分显著高于直接悬吊组（P<0.05），而其他相应时间点，两组间AOFAS评分的差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月纽扣悬吊组的VAS评分显著低于直接悬吊组（P<0.05），而其他相应时间点，两组间VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05）。术前两组患者抽屉试验和内翻试验均为阳性，末次随访时两组患者抽屉试验和内翻试验均转为阴性（P<0.05）；相应时间点两组间在抽屉试验和内翻试验的差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者双侧背伸-跖屈ROM差值和双侧内翻-外翻ROM差值均显著减少（P<0.05）。术前两组间2个ROM的双侧差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，纽扣悬吊组双侧背伸-跖屈ROM差值和双侧内翻-外翻ROM差值均小于直接悬吊组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

末次随访两组患者MRI T2加权像评分结果见表4，纽扣悬吊组的骨髓水肿评分显著低于直接悬吊组（P<0.05），而两组的软骨囊性变、软骨缺损和总分的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者MRI影像表现见图2。

图2 术后12个月两种术式MRI表现 2a,2b:直接悬吊固定术后12个月，MRI T2加权像提示ATFL、CFL走形及张力可，骨隧道周围可见大片骨髓水肿 2c,2d:纽扣悬吊固定术后12个月，MRI T2加权像提示ATFL、CFL走形及张力可，骨隧道愈合可，可见少量骨髓水肿

表4 末次随访两组患者MRI影像评分结果 （±s） 与比较

表4 末次随访两组患者MRI影像评分结果 （±s） 与比较

指标骨髓水肿软骨囊性变直接悬吊组2.8 3±1.1 7 2.0 4±0.7 5纽扣悬吊组1.9 1±0.8 5 2.1 9±0.8 5 P值0.0 0 4 0.8 4 7软骨缺损总分2.5 7±1.6 3 7.1 7±2.0 4 2.2 9±1.6 5 6.5 6±2.2 5 0.5 7 0 0.3 4 2

3 讨论

踝关节外侧韧带复合体解剖重建手术目的是通过将移植物尽可能的固定于原有韧带附着点的位置，从而获得术后正常或是接近正常的踝关节和距下关节生物力学机制［10-12］。解剖重建手术的关键点在于距腓前韧带和跟腓韧带的腓骨侧解剖止点的重建，Burks等［13］报道，距腓前韧带和跟腓韧带的止点中心位于腓骨尖近侧10.1 mm和8.1 mm处，两者有部分重叠。但腓骨远端区域有限，加之ATFL和CFL各自足印区在腓骨远端仅有部分相交于“无名结节”处，有限的区域增加隧道数量同时也增加了骨折和隧道贯通风险，因此作者选择单隧道重建方式。因腓骨远端韧带的固定方式的不同衍生出了多种不同的术式，除了本文提及的直接悬吊和纽扣钢板悬吊固定外，还可用带线锚钉、界面螺钉［10］等方式固定。但移植物在骨道内的牢固程度是腱骨愈合的基础，肌腱横穿腓骨远端无任何固定的方式移植物在隧道内的稳定性主要依靠移植物和骨隧道的摩擦力，术后移植物在隧道内存在滑动的风险，不利于早期愈合。界面螺钉虽然保证了移植物的固定强度，却增加了骨隧道的直接压力和螺钉对肌腱的切割，而采用纽扣钢板悬吊固定可将压力转移至坚硬的外侧骨皮质，在保证移植物的牢固程度的前提下，创造更好的腱骨愈合条件，且减少隧道孔数一定程度上减少了手术操作流程和手术时间。因此本组病例中，纽扣钢板悬吊固定组术后早期的功能疼痛评分优于移植物横穿腓骨远端非固定组，且末次随访时骨隧道骨髓水肿程度也较低，这意味着无论是术后恢复还是腱骨愈合程度，纽扣悬吊固定术均优于直接悬吊术，可能与两种固定方式骨隧道内移植物的牢固程度相关，纽扣悬吊固定术可有效避免移植物在骨隧道内滑动，牢固程度更好。

本研究结果显示，两种方式术后短期内患者踝关节活动度较健侧均不同程度减少，直接悬吊组患者术后踝关节活动度小于纽扣悬吊组，这是因为直接悬吊术式属非解剖重建，重建韧带止点和走形和原生韧带相比存在较大差异，只能恢复踝关节机械稳定性，无法保证韧带解剖功能。这虽然不影响患者日常生活，但在实际随访中直接悬吊组有部分患者自述存在踝关节“过紧”症状。外侧静力稳定结构失效导致失稳是引起患者肿痛及反复扭伤等症状的主要原因，手术重建的目的在于恢复踝关节静力稳定结构在本研究中，两种术式在短期内功能和疼痛症状与术前相比均获得明显改善，罹患骨关节炎风险无明显增加，这与已报道［11］的类似术式的研究结果相一致。

本研究的局限性：（1）未针对术后少数患者主诉踝关节“过紧”及异物感进行更深一步研究；（2）本研究针对同类别两种术式进行研究，未对照直接修复或解剖重建术式直观体现其临床价值；（3）回顾性研究因病例数较少导致研究时间节点过短。

综上所述，直接悬吊和纽扣悬吊固定术式均可恢复踝关节机械稳定，在短期内获得满意的临床疗效。纽扣悬吊固定术式在创造更好的腱骨愈合条件的同时减少了隧道数量，一定程度上提高了手术安全性，降低了手术技术门槛，是一种安全有效的手术重建治疗方式。