双侧肩关节脱位相关研究进展

朱成明 覃文杰 石展英 李兵 胡居正

在人体的所有关节中，肩关节运动范围最广，因此肩关节被认为是活动范围最大也是最不稳定的关节［1］。据报道，每10万人口中，每年发生肩关节脱位的有15.3人［2］。最常见的肩关节脱位为外伤造成的单侧前脱位，占肩关节脱位发生率的97.2%［3］。双侧肩关节同时脱位较少见，常发生在癫发作及电击伤后［4⁃5］，此外，临床上报道极度创伤也会引发双侧肩关节脱位［6］。本研究对双侧肩关节脱位的诊断、类型、损伤机制和治疗方法以及并发症进行分析，提高临床医生对于此病的认识，避免漏诊以及减少并发症。

一、文献检索策略

本文通过中文检索词“双侧肩关节脱位”、“肱骨近端骨折”以及英文检索词“bilateral shoulder dislocation”、“proximal humerus fracture”在中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science等平台进行文献检索，共检索到文章3 639 篇。应用EndNote 删除重复以及无法获得全文文献2 354篇，依据纳入与排除标准最终纳入文献29篇，除2篇中文文献外其余均为英文文献（图1）。文献纳入标准：①正式在合法期刊发表的文献；②文献内容涉及双侧肩关节脱位；③研究证据等级、文章质量较高的文献；④英文或中文文献。文献排除标准：①单侧肩关节脱位或双侧脱位不是同时发生的文献；②文献证据等级、文章质量较低的文献；③无法获得全文的；④非英文或中文文献；⑤学术论文或会议文献摘要等。

图1 文献筛选流程图

二、诊断和病因概述

有一些其他未知原因。这些病例大多数都没能在首诊时诊断出双侧肩关节脱位。由于此病诊断存在一定难度，建议首诊医生可以在急诊科进行X 线、CT 或MRI 等检查后进一步明确诊断［12⁃13］。

三、损伤机制

最早关于双侧肩关节脱位的报道由Mynter 等［14］在1902 年发表，发生机制是樟脑过量引起肌肉强力收缩。这位学者总结出双侧肩关节脱位病理因素为“3E 综合征”（epilepsy or any other convulsive seizure, extreme trauma, and electric shock），即癫或惊厥发作，极度创伤和电击伤。另外，也有学者指出穿脱套头衣服或举重动作不当都可能造成双侧肩关节脱位，滑水、骑摩托车或骑马损伤等高速运动也可能造成双侧肩关节脱位［14⁃16］。双侧肩关节脱位方向有下方和前方，也有不对称错位（前-后位错位和前-垂直位错位），也偶尔有双侧后脱位［8⁃9，17］。在此要特别提到肩关节后脱位比较少见，发生率为6/1 000 000，损伤机制为肩关节强制性内旋、曲屈和肩关节内收，双侧肩关节后脱位就更罕见，约占所有后脱位的5%～15%。土耳其学者报道双侧肩关节后脱位常见原因为电击伤，因电击伤造成双侧肩关节后脱位发生率高达11.8%～25%［18］。

在常见的双侧肩关节前脱位发生机制中，Ballesteros等［11］通过70个病例的研究发现常见原因是创伤（50%），其次是肌肉收缩（37%），不同病因的惊厥（33%）和癫13%），还有中毒（13%）、低血糖（6%）或缺氧（1%）以及电击伤（4%），另外还有非创伤性双侧脱位（13%），以及未确定的病变机制。癫发作时肩关节的典型位置活动是内收、弯曲和内旋。强大的肩胛带肌肉如冈下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌的收缩使肱骨受力头部在肩峰上方和后方内侧靠近肩胛窝。在癫活动结束时，肱骨头嵌在后面肩胛盂边缘，常有反向Hill⁃Sachs。此外，惊厥可能导致复杂的肱骨近端骨折［19］。Balles⁃teros 等［11］还发现了一种新型的损伤机制，即双臂向后推，持续发力，身体未移动但双臂仍然持续向前，导致双肩关节前脱位。我国台湾学者报道过1 例老年女性接受中式按摩后第7天发现双侧肩关节前脱位的案例［20］。

四、治疗方法

（一）闭合复位

肩关节脱位的病人一般在急诊科进行急诊治疗，常采用闭合手法复位盂肱关节，减少病人的痛苦，双侧肩关节脱位的首选治疗也是如此。国内学者报道［21］过1 例29 岁男性因车祸导致双侧肩关节前脱位合并双侧肱骨大结节撕脱性骨折，急诊在手术室丙泊酚静脉麻醉下应用Hippocrates 法复位，并建议此类双侧肩关节脱位病例在全麻下手法复位更安全有效。因中式按摩导致双侧肩关节前脱位的76岁老年女性病人采用手法复位加上社区功能康复治疗，1年后随访双侧肩关节功能良好，仅右侧肩部轻微疼痛，疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分为2分［20］。Ketenci等［18］指出，如果早期诊断为双侧肩关节脱位，并且肱骨头缺损少于25%，闭合复位以及后期进行社区功能锻炼，可以达到良好的治疗效果。

（二）开放手术复位或同时骨折内固定

双侧肩关节脱位病例因受伤机制不同，除了单纯肩关节脱位外往往也合并骨折，例如大结节骨折、肱骨近端骨折等等，治疗时遇到复位困难的病例或卡压嵌顿的病例需要切开复位［22⁃25］。胡联英等［26］治疗1例外伤导致双侧肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的女性病人，采用双侧大结节切开复位空心螺钉内固定手术方式，术后关节功能良好，术后13个月取出内固定物。Schneider 等［10］治疗1 例双侧肩关节脱位合并骨折的病例，一侧进行肩关节镜下一次性锚钉固定，另一侧肱骨近端4部分骨折，使用微创小切口下PHILOS钢板固定。

五、其他并发症

双侧肩关节脱位建议在急诊科进行诊断并积极控制原发病因，如癫需要使用药物控制，防止再次发作，进行损伤控制后进一步行手术或非手术治疗［11，19］。关于并发症方面，一项前瞻性的研究中发现肩关节脱位后2 年内年轻人再次脱位的发生率为55.7%［11］。肩关节脱位也常常合并肱骨头骨折或肱骨近端骨折，因此会发生肱骨骨折不愈合或肱骨头塌陷、坏死等并发症［27⁃28］。有学者研究肩关节脱位的MRI发现，所有人群需关注肩关节脱位是否合并有大结节或喙突骨折以及腋窝神经损伤，老年病人在发生肩关节脱位时要关注急性肩袖撕裂导致肩前方不稳定，年轻病人还需要关注是否合并Hill⁃Sachs损伤［21］。双侧肩关节脱位还可能发生短暂的上肢脉搏减弱，但复位后症状消失［29］。

六、小结

总之，双侧肩关节脱位因病因特殊性，发生率较低，很少有大宗病例报道，临床上较少见，存在隐蔽性，对于临床医生是一种挑战，需要仔细询问病史和详细的体格检查，注意询问是否伴有常见的病理因素“3E综合征”等。对于双侧肩关节脱位病人应尽早诊断并积极控制原发病因，减少并发症发生，需要临床医生提高对于此类疾病的认知。