胡珂教授运用升脾降胃法治疗不寐的临床经验探析*

曾丽莉，孙骏，胡珂，洪婷（1.江西中医药大学，江西南昌0004；.深圳宝安纯中医治疗医院，广东 深圳518000；.江西省中医院，江西 南昌0004；4.江西中医药大学科技学院，江西 南昌0004）

不寐，又称失眠症，是一种由心神失养或心神不安所引起，出现以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证［1］。《伤寒论》中称之为“不得眠”、“不能卧”、“卧起不安”。其常见的临床症状表现为入睡困难，维持睡眠困难、早醒和醒后不能恢复精神和体力［2］。随着经济社会的高度发展和社会压力的不断增大，失眠已经成为当今社会的常见病和多发病。据相关统计显示：全球平均每10～12人中就有1人正遭受失眠的困扰，而在发达国家，这个比例更高［3］。其症状反复发作，难以根治，严重影响人们的生活质量和精神状态。

关于失眠的病因和病理机制，现代医学认为其与内稳态系统、昼夜生物节律系统和昼夜生物节律系统失调有关［4］，治疗上主要用苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物［5］。中医学认为多由情志失调、饮食不节、劳逸伤脾及体虚所致。病位主要在心，治疗上多分虚实，虚者有心脾两虚、心胆气虚，实者分肝火扰心、痰热扰心、心肾不交等5型，用方如龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、六味地黄丸、安神定志丸、酸枣仁汤等［6］。胡珂教授临床实践发现失眠纯虚纯实之证不多，大多虚实夹杂，且常兼有脾胃症状，故临床常以升脾降胃法治疗不寐，疗效颇佳，现将胡师应用升脾降胃法治疗不寐经验简述如下，以飨读者。

1 脾胃升降失常是不寐的重要病机

胡珂教授认为脾胃升降失常是导致不寐的重要原因之一，其机理可以从以下三个方面来论述。

1.1 气机升降以脾胃为枢人体气机升降以脾胃为枢，胃主降浊则食能入，脾主升清则精微能上输于肺而能开发腠理，濡养周身。《医碥》［7］言：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”《四圣心源》［8］指出：“脾升则肝肾亦升……胃降则心肺亦降”，脾胃居中州，斡旋气机，升降相因，且脾气上升而肝肾之气随之上交，胃气下降而胆肺之气亦随之下降，脾胃停滞，则周身气机不畅，肝气不舒，则易郁而化火，上扰心神；胆胃之气不降，脾胃纳运失常，则痰浊内阻，心火不降则夜寐难安等，故脾胃气机升降失常，则影响全身气机不畅，从而影响睡眠质量。

1.2 脾胃为营卫出入之枢机《素问·阴阳离合论》提出：太阴为开，阳明为阖［9］。《灵枢·营卫生会》中亦有“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，夜半而大会，万民皆卧，名曰合阴”［10］，人体寤寐有常赖于营卫之气运行通畅，若脾胃气机升降如常，则太阴阳明开合有度，阳明主合，则卫气能入，卫气可从阳入阴，即从足阳明胃入阳跷脉；太阴主开，则卫气能出，即从太阴脾脏出阴跷后行于太阳膀胱，此为从阴出阳。阴阳出入道路通畅，则人之寤寐自安。

1.3 脾胃为营卫生化之源脾胃为后天之本，营卫源于脾胃运化的水谷精微，脾胃升降失常，则运化乏源，气血生化不足，营卫亏虚，不能濡养脏腑精神，亦能影响睡眠；而大病之后脾胃虚弱，亦多失眠，须多从脾胃入手。

2 脾胃升降失调所致不寐的临证要点

2.1 气机升降失调脾胃气机升降失调所致的不寐多伴脾胃症状同时出现，或以脾不升清为主，或以胃不降浊为主，常伴有肝郁气滞，心火不降，胆郁痰扰等证。胃气不降多因痰、饮、水、湿、食等实邪阻滞肠胃所致。实邪积滞中焦易郁而化热可见口干口苦，口臭，胸胁满闷，嘈杂易饥，嗳腐吞酸，气机郁结于中可见胃胀胃痛，甚至呃逆上气等。胃气不降，心火亦随之不降，可见心烦失眠，甚则心悸烦闷，入睡困难；脾不升清多因误治或饮食不节导致脾气受损，运化失职，清阳不升。脾不升清则肝气亦不能随之而升，郁而化火，出现眠浅易惊，烦躁多梦，多因情绪变化而加重；常伴有食欲食量减少，饮食不耐寒热，腹部胀满，腹泻便秘交替出现等症。

2.2 营卫枢机受阻脾胃升降失常所致营卫枢机受阻，多为痰、湿、食等病理产物或外邪侵犯，影响营卫气机运行，或营卫空虚，导致营卫运行不利；或者邪犯少阳，枢机不利，导致营卫出入失常。概括来讲，包括在外的经脉运行失常和在里的三焦出入失常。《临证指南医案》指出：“若因外系而不寐者，如伤寒疟疾等爆发，营卫必然窒塞，升降必然失常，当速去其邪”［11］。此为外邪阻塞经脉，导致营卫运行不畅。临床上可见患者多有外感史，且有身倦乏力、自汗出、身疼痛等症，且失眠顽固，多见入睡困难，甚至彻夜难眠，或心烦难寐。三焦不畅，少阳枢机不利，横逆犯胃，使胃气不降，卫气不能由阳明入于阴，营卫运行失常，也可见不寐。现代人生活节奏快，起居无常，压力较大，情绪紧张，所愿不遂，故而肝胆气郁或郁热，多伴有脾胃症状。临床可见少寐多梦，入睡困难，睡后易醒，醒后难眠，可有心中烦懑，抑郁寡欢或急躁易怒，胸胁满闷；还常伴有胃胀胃痛、腹部胀满、大便溏泻不调等脾胃症状为多见。

3 升脾降胃法的具体应用

胡珂教授认为脾不升清与胃气不降常相伴而出现，为痰浊、湿热、积食阻滞中焦，或脾胃自乱引起，故而治疗时需要两相照应，临床多用半夏泻心汤加减治疗此类不寐，功用有三：其一，中焦湿热、痰湿、郁热（厥气）阻滞，阳气入阴之阳明经路受阻，芩、连、半夏清热、燥湿、化痰；其二，脾胃不通，升降乖乱，斡旋失常，心肾不交，本方辛开苦降，调畅气机，调和上下，交通心肾；其三，中焦阻滞，上下不通，阳气不得下降而上（心）热，阴气不能上升而下（脾、肾）寒，热扰则神不藏，黄连、黄芩清心宁神,神藏而寐复安。其中半夏和胃止呕，祛阳明痰浊、湿浊，此药采收于一阴生的夏半之时（夏至），故又能调和阴阳，使阴阳交合，剂量可大至30g；黄连、黄芩泻胃除热，清肠燥湿；人参、大枣、炙甘草补中益气，健脾养胃。顽固性失眠时，胡珂教授常配合石菖蒲10g、远志10g，远志通窍补心，化痰安神，菖蒲通肾气上达于心，夜交藤30g；多梦常加白薇15g清肝热止梦，若伴反酸、舌尖红、烦躁等上焦郁热之象，酌情加栀子、连翘，若有肝气不舒，或因情绪加重，心续不宁，多加百合、玫瑰花、合欢花等解郁安神，若有易惊、怔忡等，多加石决明15～30g重镇安神。

营卫枢机不利，虽有经脉不畅和三焦气滞两个方面导致，但营卫均为水谷精微所化，脾胃运化正常则营卫调和。少阳三焦为营卫出入之所，若少阳枢机不利，反之亦可以影响脾胃升降。故而欲调和营卫之枢机，则必须调和脾胃升降，疏利三焦、调和肝胆。于此胡珂教授常用小柴胡汤，方中柴胡辛温发散，去少阳之滞，黄芩清少阳郁热，半夏化痰湿，降胃气；人参益气生津，宁心安神，生晒参不温不凉，药性平和，最为合适，且配合甘草补脾气，恢复脾之升清，生姜、大枣补益营卫，使营卫充足而能外循经络。故而小柴胡汤既能调和脾胃，恢复脾胃升降、纳化，又可调理肝胆，疏利气机，肝胆气和，脾胃安谧，营卫化生。

经脉不畅所致营卫不利多由外邪或营卫空虚引起，胡珂教授常用桂枝汤。前人谓桂枝汤外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。故桂枝汤亦可调和营卫、气血、阴阳。其中桂枝、甘草辛甘化阳以和阴，白芍、甘草酸甘化阴以和阳，姜枣能助脾胃而补营卫补营卫之不足，合为桂枝汤则调和阴阳，调和外证的营（阴）卫（阳）及内证的阴阳。故因营卫不足，而营卫不和，阴阳不交之不寐，可予桂枝汤调和营卫取效。若遇三焦气滞兼有不足，胡珂教授常用柴胡桂枝汤，此方既有小柴胡汤之和解枢机，疏利肝胆，调和脾胃之功，又有桂枝汤调和营卫，调和阴阳之效，适用于少阳、肝胆气机郁滞、郁热较轻，正虚（营卫气血）相对明显，伴有肢体、关节酸软、疼痛、气窜者，尤为适用。

4 病案举隅

案一：蒋某，男，67岁，于2020年3月31日初诊，因“难入睡1年余”就诊，患者自诉近1年无明显诱因入睡困难，少则半小时方睡，甚则彻夜难眠，不易醒，多梦，白天精神尚可，食后易胃脘胀满，晚饭后时有饥嘈感，偶有胃脘痛，食后明显，偶口干，饮水一般，稍有口苦，无明显寒热，大便素急迫，欠畅，色黄褐，质溏，日2~3次，小便平，纳一般，脾气急躁，易焦虑，舌质偏红，苔中稍黄腻，两侧苔略少，脉细弦。辩证为：脾胃升降失常，兼肝经郁热证，给予四逆泻心汤化裁。处方：柴胡15g、黄芩10g、法半夏10g、白芍20g、炒枳壳15g、党参10g、黄连3g、苍术10g、厚朴15g、陈皮10g、茯苓10g、白术10g、干姜10g、炙甘草6g、大枣4个、蒺藜12g、炒麦芽30、炒谷芽30g、鸡内金10g，14剂，水煎服。患者于2020年4月15日复诊，诉夜寐较前稍好转，胃胀痛大减，口干口苦减轻，刻下：仍时饥嘈感，大便急迫，糊状，较前顺畅，夜间偶易醒，能复睡，上方改干姜6g、黄连5g、法半夏30g、加乌梅30g、夏枯草15g、夜交藤60g，14剂，水煎服。2020年4月30日复诊，患者夜寐可安睡，偶难入睡，偶有胃胀痛，大便平，小便可，舌质略红，苔薄略黄，脉细弦。后服七剂后失眠未再发。

按：患者顽固性失眠，伴有胃脘胀满，饥嘈感，胃脘痛，口干口苦，均为胃气不降特点，又有大便急迫，质溏，为脾气不升，梦多，脾气急躁，舌质偏红，两侧苔略少，伴有肝气不舒，气郁化火，肝阴不足之象，苔中黄腻，中有阻滞，或为食滞，或为湿阻，胡珂教授以四逆泻心汤加减，以柴胡疏肝气，黄芩清郁火，芩、连、炒枳壳降胃气，苍术、厚朴、陈皮行气化湿，干姜、白术温中健脾，茯苓健脾化湿，党参、炙甘草、大枣健脾益气，炒麦芽、炒谷芽、鸡内金消食化积，蒺藜息肝风，白芍柔肝养血。后复诊患者胃不降症状减轻，胃肠郁热仍在，故减干姜用量，加黄连，胡珂教授认为，黄连厚肠，实以清为补，以薄为厚，善清肠中湿热，患者夜寐仍不安，故加半夏用量至30g，辅以夏枯草15g、夜交藤60g，以沟通阴阳，引阳入阴。

案二：程某，男，17岁，于2020年4月14日初诊，因“困倦失眠5年余”就诊，患者近5年反复入睡困难，眠浅易醒，困倦乏力，运动后入睡稍有好转。近1周无明显诱因下出现盗汗，以胸背为主，平素汗出正常，无畏寒，无胸闷心慌，晨起口干口苦，纳差，食欲尚可，大便偏软，日1行，小便平，平素易感冒。舌质偏红瘦，苔白稍腻，中有点刺，脉弦。辩证为：营卫不和，兼有表湿。处方拟柴胡桂枝汤加减：柴胡15g、桂枝6g、黄芩6g、党参10g、白芍6g、法半夏10g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4个、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、酸枣仁10g、夜交藤60g、女贞子10g、菟丝子6g、黄芪12g、炒麦芽30g、炒谷芽30g、枳壳10g，14剂，水煎服。2020年4月28日复诊，夜寐改善，服完前三日身痛，现缓，纳增，舌质淡红，苔白，脉弦细。守方去谷麦芽，加鸡血藤30克，14剂。

按：患者平素易外感，外邪易犯于经络，营卫运行不畅，不能从阳明入内以行于阴，故而患者入睡困难，眠浅易醒。因卫气不能内行于阴，故而白天困倦乏力。营卫出入失常，久则影响脾胃，胃气不降则纳食差，脾不运化则湿邪内蕴，故而舌苔白腻。湿邪久不化，则易化热，故而口干口苦，卫气夜行于阴，与湿热合则寐而汗出。治疗上以调和营卫枢机，健脾和胃为主，故方用柴胡桂枝汤，柴胡、桂枝辛温发散，升肝脾之气，黄芩、炒枳壳降胃气，一升一降，通调脾胃气机，行三焦郁气，斡旋中焦，又桂枝、白芍调和营卫，酸枣仁养心阴、益肝血，夜交藤擅补心肝之血而交合阴阳，胡珂教授常多应用于肝血不足之失眠，用量宜大，常用30～90g，菟丝子、女贞子养肝肾之阴，又见苔腻，故予炒谷麦芽，消食化滞，麦芽兼能行气疏肝，调畅气机；龙骨牡蛎，收涩敛汗。药后患者夜寐安，食纳增，苔腻除，提示积滞除，在内之气机顺畅，故减谷麦芽，继用上方调和阴阳收工。