布鲁菌病23例临床特点及误诊误治分析

李红霞,刘 东,贾微微,邱德俊,胡瑞海,李新伦,黄志芳

布鲁菌病是由布鲁菌侵入机体引起的传染-变态反应性疾病，为人兽共患病[1]。布鲁菌病在我国二十世纪五六十年代发病率最高，七八十年代下降，但九十年代又开始上升，从1993年的326例上升至2019年的44 036例，在全国各地均有发病[2]。布鲁菌病全身各个脏器均可能受累，临床表现多种多样，可出现发热、疲乏、多汗、关节肿痛、腰痛、臀区疼痛、皮疹、神经痛及C反应蛋白、红细胞沉降率升高等，容易误诊为其他疾病[1,3]。本文回顾2009—2020年我院诊治的布鲁菌病23例的临床资料，分析其临床特点及与相关疾病鉴别诊断要点，探讨其误诊误治原因及防范措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组23例中男17例，女6例；年龄19～76(45.2±16.2)岁。病程1～360 d，<10 d 5例(21.7%)，10～30 d 8例(34.8%)，≥30 d 10例(43.5%)。职业：农民11例，牧民、工人和干部各4例。流行病史：13例有牛羊直接接触史；1例干部在采拾并生吃野菜后发病，采拾地曾有牛羊经过；其他患者无明确流行病史。就诊科室：感染内科7例，风湿科和呼吸科各6例，神经内科、消化内科、骨科和泌尿外科各1例。

1.2临床表现 本组23例中出现发热22例(95.7%)，最高体温>39℃18例；多汗14例(60.9%)；乏力12例(52.2%)；腰痛8例(34.8%)；关节肿痛8例(34.8%)，其中双膝关节5例、手指小关节3例、腕关节1例、肩关节1例、胸锁关节1例；头痛6例(26.1%)；睾丸肿痛4例(17.4%)；皮疹4例(17.4%)；肌痛3例(13.0%)；外周神经痛2例(8.7%)；葡萄膜炎1例(4.3%)。

1.3实验室检查 本组23例中血白细胞>10×109/L 6例(26.1%)，≤10×109/L 17例(73.9%)；中性粒细胞>0.80 5例(21.7%)；C反应蛋白>8 mg/L 19例(82.6%)，其中>50 mg/L 9例(39.1%)。21例行红细胞沉降率检查，其中>20 mm/h 8例(38.1%)；19例行血清铁蛋白检查，其中>400 μg/L 10例(52.6%)；11例行降钙素原检查，未发现异常。12例行血培养，9例(75.0%)布鲁菌阳性，均为马尔他布鲁菌，其中4例2次行血培养布鲁菌阳性；培养7 d报告布鲁菌阳性8例，1例前2次血培养报告苍白杆菌阳性，第3次同时送血液及骨髓培养，培养6 d后同时回报马尔他布鲁菌阳性。21例行布鲁菌抗体检测，18例(85.7%)阳性；13例行抗核抗体检测，1例(7.7%)阳性；10例行抗中性粒细胞胞浆抗体检查、3例行抗环瓜氨酸肽抗体和5例行人类细胞抗原(HLA)-B27检测均为阴性。

1.4误诊误治情况 本组23例中14例曾误诊为其他疾病，误诊为感染性疾病8例，其中误诊为普通细菌感染7例，病毒感染1例，均给予经验性抗感染治疗，效果不佳；误诊为风湿性疾病6例，其中误诊为类风湿关节炎和风湿性血管炎各2例，强直性脊柱炎和成人Still病各1例，4例给予糖皮质激素治疗，2例给予消炎镇痛对症处理，效果不佳。6例因发热待查入院，病程1～10 d 4例，21和30 d各1例，发热时给予对症处理，未明确诊断。3例在当地医院已明确诊断为布鲁菌病，但因治疗不及时或不规律，导致病情迁延。23例中2例(误诊为普通细菌感染和强直性脊柱炎各1例)因腰痛行腰椎封闭治疗。本组误诊误治时间(80.2±121.6)d。

1.5确诊、治疗及预后 23例入我院后根据病史、临床表现、血培养布鲁菌阳性和(或)布鲁菌抗体检测阳性等明确诊断布鲁菌病。本组确诊布鲁菌病后，给予多西环素或米诺环素加利福平13例，其中2例联合莫西沙星，2例联合左氧氟沙星；左氧氟沙星加多西环素或米诺环素或利福平各1例；米诺环素加莫西沙星1例；多西环素加利福平、左氧氟沙星、复方磺胺甲口恶唑1例；多西环素加左氧氟沙星、复方磺胺甲口恶唑1例；单用米诺环素1例；疗程6周～3个月，19例治愈，1例因双眼葡萄膜炎导致失明。3例确诊后转入当地医院治疗，后失访。

2 讨论

2.1临床特点 布鲁菌病可累及全身各个系统和器官，呼吸系统、消化系统、心血管系统、骨关节、脊柱、神经、皮肤及肝、脾、淋巴结等均可受累，故临床表现多种多样,不同患者累及脏器不同，临床表现各不相同，许多疾病临床表现在该病患者均可见到，且病情轻重差异较大,非典型病例不少见[4]。该病潜伏期7～20 d，平均2周[4]；最常见症状包括发热、多汗、乏力、关节肿痛和肌痛。布鲁菌病典型热型为波状热。本组出现发热22例(95.7%)，最高体温>39℃18例，仅有1例无发热，但本组发热病例均未描述热型。本组出现多汗和乏力者较多,分别为14例(60.9%)和12例(52.2%)。布鲁菌病关节受累主要发生在肩关节、髋关节、骶髂关节、膝关节及脊柱，也可累及其他关节。本组出现腰痛8例(34.8%)；关节肿痛8例(34.8%)，其中双膝关节5例、手指小关节3例、腕关节1例、肩关节1例、胸锁关节1例。以往文献中亦有布鲁菌病累及胸锁关节的报道[5]。布鲁菌病男性泌尿生殖系统受累主要表现为睾丸肿痛，本组出现睾丸肿痛4例(17.4%)，其中1例以该症状为主要表现收入泌尿外科，故临床上遇到睾丸肿痛的患者需要考虑到该病的可能。该病还可累及眼睛，有文献报道21%的布鲁菌病患者可出现眼睛受累，其中常见的是前葡萄膜炎(41%)和脉络膜炎(32%)[6]。本组1例(4.3%)因双眼葡萄膜炎导致失明。该病还可累及神经系统，虽然少见，但是部分患者预后不良。本组出现外周神经痛2例(8.7%)。孙亮和王佳伟[7]曾报道以视力下降为主要表现的神经型布鲁菌病6例。

2.2诊断及鉴别诊断 布鲁菌病诊断方法：①病史：发病前与家畜或畜产品等有密切接触史，或生活在布鲁菌病流行区等。②临床表现：有典型临床症状和体征，如发热、乏力、多汗、关节疼痛及睾丸、肝、脾、淋巴结增大等。③布鲁菌血清凝集试验阳性和(或)布鲁菌培养阳性[4]。临床上该病需要与以下疾病相鉴别。

2.2.1类风湿关节炎：布鲁菌病患者常常出现关节肿痛，而类风湿关节炎是容易与其混淆的疾病之一。本组误诊为类风湿关节炎并给予糖皮质激素治疗2例。类风湿关节炎为累及周围关节的多系统性炎性自身免疫性疾病，特点为对称性、多个周围关节受累，累及手足小关节及腕关节，为持续进展的关节滑膜炎，出现抗环瓜氨酸肽抗体等特异性抗体；而布鲁菌病一般为1个或数个关节受累，受累关节数少，缺乏对称性，无典型类风湿关节炎临床表现，抗环瓜氨酸肽抗体常阴性。本组3例行抗环瓜氨酸肽抗体检测均阴性。目前，临床上类风湿关节炎诊断主要采用2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟诊断标准[8]，至少1个关节出现滑膜炎，且滑膜炎不是由其他疾病引起，评分≥6分可诊断为类风湿关节炎，评分标准：①受累关节：1个中大关节0分，2～10个中大关节1分，1～4个小关节2分，4～10个小关节3分，≥10个关节且至少1个为小关节5分；②血清学检测：类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体均阴性0分，至少1项低效价阳性2分，至少1项高效价阳性3分；③滑膜炎持续时间：<6周0分，≥6周1分；④急性时相反应物：C反应蛋白和红细胞沉降率均正常0分，1项或2项均升高1分。由上可见，多个关节尤其是小关节受累且相关抗体升高对类风湿关节炎诊断意义较大。

2.2.2强直性脊柱炎：布鲁菌病容易累及腰椎和骶髂关节[9]，故临床上需要与强直性脊柱炎相鉴别。强直性脊柱炎主要为年轻男性发病，45岁以后很少发病，主要表现为炎性腰背痛、臀区疼痛、单或非对称性少关节炎、肌腱端炎，多数患者HLA-B27阳性，骶髂关节影像学异常。其诊断需要依据家族史、临床表现、实验室和影像学检查[10]。目前，临床上多采用以下强直性脊柱炎诊断标准[11]：①下腰背痛持续至少3个月，活动后改善，休息不缓解；②腰椎前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。具备④并同时具备①～③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。从上述诊断标准可以看出，强直性脊柱炎的腰背痛为炎性腰背痛，活动后减轻，且很少出现发热，高热更少见。布鲁菌病可见于各个年龄段，常出现发热，腰痛为持续性，活动后不减轻，HLA-B27检测阴性。本组5例行HLA-B27检测均为阴性。

2.2.3成人Still病：成人Still病最突出的表现为长期高热，伴皮疹、关节肿痛和肌痛等，发热时症状加重，热退后症状减轻或消失，血白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白和铁蛋白升高。成人Still病临床诊断需要除外其他发热性疾病，故需要与布鲁菌病相鉴别。临床上时有将布鲁菌病误诊为成人Still病的报道[12-13]。本组1例出现高热、关节肿痛，并且出现热退疹消的皮疹，酷似成人Still病临床表现。另外，布鲁菌病患者红细胞沉降率、C反应蛋白和铁蛋白升高常见，更增加其与成人Still病鉴别诊断的难度。然而，布鲁菌病可表现为多汗和睾丸肿痛，实验室检查布鲁菌抗体阳性或血培养阳性，可与成人Still病相鉴别。成人Still病糖皮质激素治疗效果明显，而布鲁菌病糖皮质激素治疗可导致病情加重，故临床诊断成人Still病前要仔细筛查，以除外布鲁菌病。

2.2.4普通细菌感染：布鲁菌病患者多有发热，以高热为主，而发热常见于普通细菌感染，故临床医生遇及发热患者时首先考虑普通细菌感染。本组误诊为感染性疾病8例，其中误诊为普通细菌感染7例，病毒感染1例，均给予经验性抗感染治疗，效果不佳。普通细菌感染首先要查找感染病灶，若患者出现发热，给予经验性抗感染治疗无好转或好转后病情反复，常规检查未发现病灶，就需要考虑特殊感染可能。普通细菌感染常常出现血白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原升高；而血白细胞升高在布鲁菌病患者中所占比例偏低(3.0%～12.2%)[1]。本组血白细胞升高6例;11例行降钙素原检查均未发现异常。

2.2.5其他感染：临床上其他感染性疾病如病毒、真菌和结核感染也需要与布鲁菌病相鉴别，最主要的鉴别手段是相关实验室检查及感染病灶查找。本组1例误诊为病毒感染。以往文献中有布鲁菌病误诊为结核感染的报道[14]。因此，对怀疑上述类似疾病患者及时行布鲁菌病相关实验室检查非常重要。

2.3误诊误治原因分析 ①对疾病认识不足：对布鲁菌病认识不足，这是导致其误诊的主要原因。布鲁菌病属于人兽共患传染性疾病，临床上较普通感染少见，并且其临床表现复杂多样，可累及全身各个系统、器官，加之部分患者无典型临床表现，若接诊医生对其认识不足、未考虑到该病可能就不会行相关检查，从而易导致误诊误治[15-17]。本组14例即因就诊初期接诊医生对该病认识不足、未考虑到该病可能，导致误诊。②未详细询问病史：临床遇及布鲁菌病患者时，若接诊医生未能详细询问病史，尤其是流行病史，易造成误诊。布鲁菌病农民或牧民多见，多有牛羊接触史。本组农民11例，牧民4例；13例有牛羊直接接触史。临床上遇及不明原因发热的农民或牧民，需要询问流行病史，周围人群患病情况也需要询问。本组1例询问病史发现家人确诊布鲁菌病，方考虑到本病可能。另外，临床遇及类似本文患者时也需要详细询问发病诱因，因部分患者进食未煮熟牛羊肉或接触污染物发病[18-19]。本组1例进食生野菜后发病，发病后缺乏典型临床表现，仅表现为高热并一侧颈部及耳后疼痛，后血培养2次布鲁菌阳性方明确诊断。③鉴别诊断不细致：部分临床医师对类似本文患者进行诊断时未能仔细与其他类似疾病进行鉴别诊断，易误诊。以往文献有布鲁菌病误诊为类风湿关节炎或强直性脊柱炎的报道[15,20-21]。本组2例发病初期在当地医院按类风湿关节炎给予糖皮质激素治疗。④未反复进行布鲁菌抗体检测：临床上虽然部分病例发病时接诊医生考虑到布鲁菌病可能，但行布鲁菌抗体检测阴性，遂排除了该病。本组1例在外院就诊时布鲁菌抗体检测阴性，按普通细菌感染治疗发热无好转遂就诊我院，入我院后再次行布鲁菌抗体检测阳性，同时血培养布鲁菌阳性明确诊断。以往文献中亦有类似报道[22]。⑤治疗不规范：布鲁菌病属于特殊细菌感染，治疗时间较长，部分患者虽然确诊但是用药时间短或不规范造成病情反复，甚至出现脏器受累导致病情加重和预后不良。本组3例在当地医院已明确诊断为布鲁菌病，但因治疗不及时或不规律，导致病情迁延。

2.4防范误诊误治措施 ①临床医生应提高对布鲁菌病认识，加强对相关知识学习。②对发热患者，尤其是农民或来自牧区患者，应常规查布鲁菌抗体，1次检测阴性，不能完全排除本病，若仍高度怀疑，需重复检测以排除。③血培养对布鲁菌病诊断至关重要。临床上对发热患者应常规行血培养，并且延长培养时间。④拓展诊断思维，仔细鉴别诊断。