氟比洛芬酯静脉滴注与罗哌卡因切口局部浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的应用效果对比

方明星，张 骐，彭基斌，姚纹纹，邹 莉

0 引言

由于腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点，因此在临床上应用比较广泛[1]。尽管微创手术对机体所造成的创伤较小，但在围术期仍会发生炎性反应以及疼痛，从而导致患者心率增快、血压升高等，增加患者发生心脑血管意外等严重并发症的几率，严重时可能危急生命，因此，术后采取有效镇痛措施，对患者生活质量的提高以及术后快速康复均具有重要作用[2-3]。氟比洛芬酯作为非甾体类解热镇痛消炎药，主要通过对体内环氧化酶活性进行抑制，使前列腺素合成减少，从而降低创伤所引起的疼痛程度[4]。罗哌卡因是一种纯左旋体酰胺类局麻药，国内外均有将其用于腹腔镜术后镇痛的报道[5-6]。该药不但时效长，而且对心血管系统所产生的毒性小。本研究比较氟比洛芬酯静脉滴注与罗哌卡因切口局部浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月于我院行腹腔镜胆囊切除术患者60例。纳入标准：①符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[7]中关于胆囊炎的诊断标准者；②行腹腔镜胆囊切除术者；③主动参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①肝肾功能异常者；②对氟比洛芬酯以及罗哌卡因过敏者；③消化道发生溃疡者；④伴有慢性疼痛病史者；④临床资料不完整者。将所选患者根据入院时间先后依次分为A组和B组，其中A组31例，B组29例。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均行腹腔镜胆囊切除术，术前麻醉诱导方法：依次向患者静脉注射0.1 mg/kg的咪唑安定、0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.8 mg/kg的罗库溴铵以及2 mg/kg的异丙酚，其中舒芬太尼主要具有维持麻醉的作用，罗库溴铵则主要具有维持肌肉放松的作用。在术中需严格监测CO2分压，使其在呼气末维持在30～35 mmHg。待麻醉后至手术开始前，快速输入10 ml/kg林格氏液，以调节患者术中水和电解质平衡，其中输液速率维持在6 ml/kg/h。A组在手术结束前5 min时，静脉注射氟比洛芬酯(北京泰德股份制药有限公司生产，药品批准文号：H20041508)50 mg。B组在手术结束时用1%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生产，进口药品注册号：H20140763)5 ml进行局部浸润麻醉。对于术后疼痛难以耐受的患者，在患者的要求下也可以给予镇痛药物进行镇痛。

1.3 观察指标 ①两组患者术后不同时间点疼痛程度，采用视觉模拟评分(VAS)[8]进行评估，分值设为0～10分，分值越大表示疼痛程度越严重。因为患者术后疼痛主要表现在早期，术后前6 h内是疼痛高峰期，术后24 h疼痛感会明显下降，因此，主要观察记录患者在术后1 h、2 h、6 h以及12 h时的疼痛程度。②恶心、呕吐不良反应发生率、下床时间、排气时间以及住院时间。③24 h内使用镇痛药比例，由于术后24 h患者疼痛感明显下降，因此，主要记录患者前期、疼痛感下降时期以及中间的1个时期，即术后6 h、12 h以及24 h内使用镇痛药比例。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重指数、手术时间以及出血量等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后不同时间点疼痛程度比较 术后1 h和12 h时，两组患者疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)，术后2 h和6 h时，B组患者疼痛评分均显著低于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间点疼痛程度比较

2.3 两组患者术后各项指标比较 B组患者发生恶心呕吐不良反应的比例、下床时间均明显低于A组(P<0.05)，两组患者排气时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后各项指标比较

2.4 两组患者术后24 h内使用镇痛药比例比较 术后6 h时，B组使用镇痛药比例明显低于A组(P<0.05);术后12 h时，A组使用镇痛药比例显著下降，两组使用镇痛药比例差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时，除A组还有1例需镇痛药外，均不需要镇痛药(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后24 h内使用镇痛药比例 [例(%)]

3 讨论

患者行腹腔镜胆囊切除术后，主要会产生以下术后疼痛：切口痛、肩部痛以及内脏痛等，其中除了由手术创伤所造成的疼痛外，还有因CO2气腹压力所致的膈神经牵拉性损伤和功能失调、腹膜局部发生炎症、氧自由基清除能力减弱以及高碳酸血症强化组织炎症反应等引起的疼痛，虽然由其造成的疼痛程度不及传统开腹手术，但是大约30%的患者在术后仍然需要靠镇痛药物止痛[9-10]。有效减轻腹腔镜术后的疼痛程度，不仅提高患者的舒适度，还能促进患者术后快速恢复。

本研究纳入60例腹腔镜胆囊切除术患者，按入院时间先后分为2组，术后分别采取氟比洛芬酯静脉滴注和罗哌卡因切口局部浸润镇痛。其中氟比洛芬酯对环氧化酶活性的抑制，阻断了花生四烯酸转化为前列腺素的通路，从而达到镇痛效果[11]。罗哌卡因是一种新型酰胺类长效局麻药，具有效能强、作用时效长、对心血管系统以及中枢神经等毒性低的特点[12]，这两种药对于术后镇痛均有一定作用。本研究结果显示，在术后1 h和12 h时，两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义，可能与两药作用时间一致有关。根据已有研究报道，罗哌卡因浸润麻醉作用可保持6～8 h，氟比洛芬酯消除半衰期为6 h[13]。不过在术后2 h和6 h时，发现采取罗哌卡因切口局部浸润患者疼痛评分显著低于采取氟比洛芬酯静脉滴注患者，说明罗哌卡因局部浸润麻醉镇痛效果优于氟比洛芬酯静脉滴注，与Shibuya等[14]的研究结果一致，认为直接对切口进行局部浸润麻醉，可以显著减轻术后疼痛。由于罗哌卡因同时具有麻醉和镇痛双重效应，通过切口局部浸润可直接作用于神经根，降低外周敏化与中枢敏化，有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应[15]。另外，本研究结果显示，采取罗哌卡因切口局部浸润的患者发生恶心呕吐的比例、下床时间明显小于采取氟比洛芬酯静脉滴注患者，说明静脉滴注氟比洛芬酯会增加患者恶心呕吐不良反应发生率，认为可能与所用药物剂量有关，因为罗哌卡因在低浓度和小剂量即可发挥作用。另外，有报道，氟比洛芬酯作为非选择性的环氧化酶抑制剂，能同时抑制环氧化酶1和环氧化酶2的活性，还可能会对胃肠道有刺激作用[16]。研究显示，疼痛主要在术后早期，术后前6 h内是疼痛高峰期[15]。本研究中，术后6 h时，采用罗哌卡因切口局部浸润患者使用镇痛药比例明显低于采用氟比洛芬酯静脉滴注患者，术后12 h时，采用氟比洛芬酯静脉滴注患者使用镇痛药比例显著下降，然而，两组使用镇痛药比例差异无统计学意义。术后24 h时，除采用氟比洛芬酯静脉滴注患者中有1例需镇痛药外，均不需要镇痛药，进一步说明罗哌卡因切口局部浸润镇痛作用时效优于氟比洛芬酯静脉滴注。

综上所述，罗哌卡因切口局部浸润麻醉对腹腔镜胆囊切除患者术后镇痛效果更好，不良反应发生率低，在临床上值得推广应用。但本研究也存在不足之处，所选样本量较少，且病例数也较集中，因此，后续还需选择更大样本量并进行多中心试验。