移动医疗技术在我国心律失常管理中的应用与发展

晋梦迪 洪江

心律失常的经典诊断方法是标准12导联心电图，但心律失常的发作常常具有不可预测性，因此12导联心电图对心律失常的诊断存在一定的弊端。在心电图问世后的100多年里，产品技术不断革新(包括24 h动态心电图、心电监护仪、植入式心电事件记录仪等)，但这些技术在临床应用中仍有不足，如动态心电图监测时间太短、心电监护需要患者在院观察、安装植入式心电事件记录仪需进行有创操作等。近年来，随着互联网、信息化与人工智能技术的不断发展，移动医疗技术为心律失常的诊疗提供了新的方法。

移动医疗是指通过使用移动通信(如掌上电脑、移动电话、卫星通信等)为医生、患者以及健康人群提供医疗信息和服务的技术[1]。移动医疗因其即时性、长程性、便利性的特点而被广泛应用于心律失常的检测。

远程心电监测最早可追溯到20世纪60年代，当时由患者自行采集的心电信号，先经调制解调器转换成音频信号，再通过家用电话系统传送到医院并恢复成心电信号，最终在心电图机上描记下来供诊断参考。迈进21世纪后，移动医疗技术进入了以无线网络为主的新时代，尤其是近年来5G通信的普及，使移动医疗技术渗透到了医疗应用场景的方方面面[1-2]。

1 强化早期筛查

目前市面上的移动医疗心电监测产品以单导联居多，具体有智能手表、心电卡、心电贴片等[3]。这类产品通过机器学习算法，从海量数据中检测出异常的心电信号，以此预测疾病风险并协助临床诊断，从而提高诊疗效率。美国的iRythm公司早在2014年就推出了Zio Patch心电贴片产品，其算法通过了FDA认证，且在准确性、便携性、舒适性上比Holter更占优势，已获得医生的广泛认可[4]。而以华为为代表的国产智能穿戴设备后来居上，不仅可以满足睡眠、运动等不同场景下的监测需求，其TruSeen 3.0心率监测技术还被纳入中国人民解放军总医院的心脏健康研究计划，旨在为用户提供心律失常筛查的一站式服务。这为移动医疗技术在心律失常中的应用提供了新的思路[5-6]。

1.1 房颤早期筛查

房颤是危害人类健康的重大公共卫生问题。随着人口老龄化的加剧、生活方式的转变以及监测技术的进步，房颤的患病率及发病率逐年攀升，因此，移动医疗在房颤中的应用一直都是国内外关注的焦点。根据最新发布的《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》[7]，房颤筛查在疾病管理中被提到了新的高度，包括心房高频事件在内的各类亚临床房颤也被划归在房颤筛查的范围内。而移动医疗的应用可为房颤的早期筛查提供强有力的支撑。植入式或可穿戴设备一旦记录到可疑心电活动，就可作为就诊资料由医师确诊。这将传统的“发病—诊断—治疗”的被动就医模式转变为以预防为主的主动就医模式，从而降低了房颤及其并发症的医疗成本。Lopez Perales等[8]对移动医疗设备在房颤诊断和筛查中的敏感性、特异性进行了系统回顾，结果显示这些设备的准确性取决于技术和人群；AliveCor和智能手机PPG传感器是用于房颤检测的2种最常用设备，其中，AliveCor对房颤检测的敏感性和特异性分别为66.7%～98.5%和94.4%～99.0%；PPG传感器对房颤检测的敏感性为85.0%～100%，特异性为93.5%～99.0%。虽然不同设备在敏感性和特异性上存在差异，但可以预见的是，随着移动医疗技术的稳步发展和合理运用，这些设备大规模应用于房颤筛查也许可以实现[9]。

1.2 心脏性猝死早期筛查

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由心脏疾病引起的急性症状发作1 h内的死亡[10]，具有骤然发生、难以预知的特点。近年来，随着我国心血管病发病率的升高，SCD的发病率也明显升高[11]。因此，识别高危人群进行早期干预，以及采取快速、有效的急救措施，对于降低病死率意义重大。目前，各类结合视频通讯、GPS定位和生理监测的可穿戴设备正在研发中，旨在识别濒死心跳、呼吸的同时，还能够提供准确的地理位置信息并及时报警[12]。

1.2.1 冠心病 冠心病是SCD的主要病因，而近年来由急性心肌梗死引起的SCD有年轻化的趋势，隐匿性冠心病逐渐受到大众关注[13]。以苹果、华为等品牌为主的智能手机先后开发了心率监测和紧急模式[14]，小米、百度等品牌智能语音音箱也逐渐完善了紧急呼叫的功能。定期的心率监测可以在早期发现潜在的心脏问题，而紧急模式或可以帮助指导心肺复苏和快速寻找附近的自动体外除颤器。

1.2.2 长QT综合征 长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)是一组有遗传倾向，以心室复极延长为特征，易发生尖端扭转型室速、心室颤动和SCD的综合征。先天性LQTS是婴儿意外死亡(如婴儿猝死综合征)的主要原因[15]，同隐匿性心脏病一样，该病很难被提前发现。基因诊断是诊断LQTS的金标准，但技术难度大、成本高，很难用于疾病的防治筛查。对于有晕厥史或SCD家族史的婴儿、儿童及青少年，若能通过移动医疗技术对QT间期进行实时监测，也许能减少猝死事件的发生，但目前尚无该疾病的大规模前瞻性临床研究结果。

1.2.3 其他高危人群 SCD的危险因素还包括过度劳累、饮酒、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等。针对多种危险因素并存的人群，早期识别有很大帮助。此外，近年来接连发生的运动性猝死也受到广泛关注。有研究指出，运动过量可能导致心肌异常增厚而增加SCD风险，因此，在职业运动员中加强心电监测也很有必要[16]。

2 优化慢病管理

我国心律失常患者众多，庞大的患者群体若缺乏有效的院外管理，不仅会导致患者的病情恶化，还会推高医疗系统运行成本。在这一背景下，不断发展中的移动医疗技术也向慢病管理方向进行了应用拓展。

2.1 房颤管理

房颤的慢病管理主要包括监测实时心率、随访抗凝效果、预防和管理并发症。一方面，对于首次接受射频消融的房颤患者，术后监测心律尤为重要。另一方面，移动医疗技术也可为正在服用华法林的患者进行远程抗凝指导[17]。Guo等[5]基于一款房颤App对老年房颤患者的慢病管理进行了结构化随访，结果显示，与常规护理相比，该部分患者发生卒中、血栓栓塞、全因死亡和再住院的风险明显降低。

2.2 心力衰竭管理

心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，具有高发病率、高再入院率及高死亡率的特点。尽管规范化药物和器械治疗可以改善心力衰竭患者的症状，但仍不能长期遏制疾病进展[18-19]。理论上，移动医疗技术应该能够改善心力衰竭患者的生活质量[20]，但目前的研究结果显示，其对于心力衰竭慢病管理的效果不一，未来还需要更严谨的临床数据佐证[21]。

3 辅助运动康复

临床上普遍认为，病情稳定的慢性心力衰竭患者若能及早进行运动康复，将有助于提高运动耐量和生活质量[22]。而病情相对稳定的心律失常患者亦可在此基础上，利用可穿戴设备记录活动中的最快呼吸频率，最大心率、氧饱和度及主观疲劳感。这些数据可用于评价患者的心肺功能状态，为药物调整、ICD植入等提供参考，实现治疗策略的优化[20]。

4 移动医疗技术在我国的应用现状与不足

近年来，随着云技术、人工智能、5G等新技术给整个社会带来的变革，“互联网+医疗”也逐渐成为我国大力推进的方向，移动医疗正逐渐为慢病管理打开新局面[2]。

目前，我国的移动医疗技术应用主要分为两大板块：以医院为中心和以患者为中心。基于医院的移动医疗技术主要集中在院内数字管理系统、院间医疗资源共享、院外远程医疗服务3个方面。院内数字管理系统不仅能提高医护人员的工作效率，而且能降低医院的管理成本。院间医疗资源共享、院外远程医疗服务对于打破现阶段我国城乡医疗资源不平衡、推进乡村振兴公共基础设施建设都发挥了积极作用[23]。尤其是近年的远程心电下乡、全国基层医生App用于村医培训服务等措施都产生了较好的社会效益[24]。而以患者为中心的移动医疗技术则基于5G互联网，其实现途径主要是搭载在安卓、iOS等终端系统的医疗健康类App。这类App向用户提供疾病评估、用药咨询和健康管理等服务[2]。尤其是新冠肺炎疫情的到来，更加速了医患双方对移动医疗技术的需求，也成为我国医疗服务从“线下”转向“线上”的契机[25]。

相比于欧美国家，我国的移动医疗技术应用尚存在诸多不足。目前，由于心电监护产品在算法上尚未统一，当大量的数据反馈到医生面前时，其真实性、有效性以及是否会产生过度医疗等问题都有待进一步验证[26]。其次，欧美等国已建立了主要针对西方人种的心电数据库(如MIT-BIH数据库等)，而我国心电数据库研究起步较晚，且缺乏科学设计和样本代表性。我国人口众多，潜在和确诊的心律失常患者数量也较多，因此，建立科学、规范、开源、针对国人的大样本心电数据库，对于提升动态算法的准确性有着重要意义。除此之外，种类繁多的医疗App也产生了市场乱象，例如虚假广告、隐私泄露等[27-28]，其中对应的法律关系界定模糊，一旦出现医疗纠纷，患者将面临维权难题[29-30]。

5 展望

就我国的移动医疗发展现状而言，患者期待更好的诊疗体验，而医生希望提高工作效率。面对医生和患者的不同需求，尚未形成一个整体宏观的解决方案。我们认为，患者是移动医疗技术的最终受益者，因此，医疗决策者应更侧重于探索如何利用移动医疗打通面向患者的全程服务。从长期来看，移动医疗技术必须向真正的健康管理服务迈进，即慢病管理、家庭医生等方向。我们有理由相信，经历了抗疫“大考”的移动医疗技术应用必将进一步蓬勃发展，为公共卫生服务提供更强有力的支撑，满足人民群众日益增长的健康需求。