王明杰从玄府论“汗法开横窍、吐下开竖窍”

秦凯华，叶臻，佘颖祺，王倩，叶俏波▲，王明杰

(1.成都中医药大学 养生康复学院，四川 成都 611137；2.成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 611137；3.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

王明杰教授为川南玄府学派的创始人，他深入发掘、开拓创新玄府学说，在继承前人学术思想的基础上，从玄府理论的新视角将汗、吐、下三法的临床应用高度概括为“汗法开横窍、吐下开竖窍”。王教授认为汗、吐、下三法疏散、上达、下通，能流通表里上下，通达经络气血，使邪去正复，其法虽各异，其机理却均有“开通玄府”之妙，又有作用趋向各有侧重的特点。本文从“汗法开横窍、吐下开竖窍”的理论基础、具体内涵、临床运用三个方面对王明杰教授的这一学术观点进行初步探讨。

1 “汗法开横窍、吐下开竖窍”的理论基础

1.1 玄府学说

玄府学说是金元时期著名的医学大师刘完素首创，经后世医家不断补充、发挥而逐渐完善的中医理论。刘完素以独特的视角将玄府概括为分布于周身内外的气机升降出入之门户、气血津液运行的通道，认为玄府不仅指皮肤之汗孔，亦指“腠道纹理”，为遍布人体内外各处各部位的孔窍。玄府是中医理论对人体微观结构的认识，是古代医家在“取类比象”的思维指导下提出的人体微观结构。

当代医家多数认为，“玄府”是一种奥妙复杂的微观结构，有“孔”“隙”之性，为遍布全身的最为细小的微观结构，具有存在的广泛性、形态的微观性、功能的开阖性和通利性等特性[1-4]。近年来，对玄府现代微观结构的探讨与研究进一步深入，发现其与众多现代医学概念有共通之处，各位学者在进行玄府现代微观结构研究时，基于玄府的广泛性、微观性、开阖性和通利性等特性，认为其实质与微循环、离子通道、细胞间隙、水通道蛋白、生物电荷等有较多的共性[5-9]。

从中医理论角度而言，气血津液等在体内的输布及神机的运行有赖于玄府通畅。玄府贵开忌阖，玄府通畅，气液流行，神机得布，则机体正常；玄府闭密，则“气不能宣通，神无所用而不遂其机”，百病乃生。治病当开发郁结、宣通气液，使热散气和而诸疾愈。正如《此事难知》[10]所载:“刘氏用药，务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化生生不已之义。”而汗吐下三法均是着眼于“血气流通”，所谓：“吐之，令其条达也。汗之,令其疏散也。下之,令无壅滞也。”汗、吐、下三法皆有开通玄府郁结、畅达表里内外气机之功，能开启人体内外上下被郁滞的玄府，“使上下无碍,气血宣通，并无壅滞”。

王明杰教授指出：“玄府有狭义、广义之分。狭义即皮肤之毛孔，源自《黄帝内经》；广义指遍布人体内外各处的微细结构。玄府是迄今中医学对人体认识最为深入的一个层次，玄府的微观结构细化了藏象经络学说的层次，是‘精神、荣卫、血气、津液出入流行’之道路门户，是汗、吐、下法的作用靶点。”

1.2 气机学说

气机学说是中医学基本理论之一，气机是指气的运动，包括升、降、出、入四种基本形式。《素问·六微旨大论》[11]云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”认为生命的活动形式和气机的升降出入息息相关、密不可分。

气机学说在临床实践中亦有重要的指导价值，如周学海[12]提出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机。”气的升降出入，不可太过与不及。若气的升降出入失常，则高者抑降之，陷者升举之，散于外者收之，结于内者散之；逆其升降出入之性而调之，使气机升降出入的动势复常，升与降、出与入相互调济。

刘完素言：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”王明杰教授认为：“玄府是气机升降出入的道路门户，气机学说蕴含了气的运动方向，以及临床实践中对气运动方向的调控。升降出入也可理解为气运动方向的上下升降和表里出入，上下升降是从‘纵’的角度去认识，表里出入是从‘横’的角度去认识。‘汗法开横窍’偏于调理气机之出入；‘吐下开竖窍’，偏于调理气机之升降。”这就为临床实践中汗、吐、下法的作用趋向提供了理论依据。

2 “汗法开横窍、吐下开竖窍”的具体内涵

2.1 玄府孔窍有横竖之分

《中国医学大辞典》将“窍”解释为“孔也，人体纵有九窍，横有八万四千孔”,从宏观的角度指出人体的窍有横竖之分[13]。申丕强[14]提出“玄府这一微细的孔道状结构，其走向有横竖之分”，从微观的角度指出玄府有横竖之分。

“横窍、竖窍”概念的提出，最早可追溯至唐代的王冰。《素问·六微旨大论》在阐述气机运动时曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有。”[11]王冰注曰:“故无出、入、升、降之四者，则神机与气立皆绝也。……凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。”提出了窍横、窍竖的概念，并指出其功用有出入与升降的不同。

周学海[12]云:“不只言升降，而必言出入，升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣……人身肌肉筋骨，各种横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，为里气与外气相交接之道也。”从理论上阐述了气机运动有升降直而出入横之分。并提出“大凡人身四维有寒束之，气行横窍之出入不利，遂从直窍上冲；又或寒压于上，热郁于下，气上升道狭，不如其常，则升气冲激，此皆作呕哕也。”其中不仅有横直腠理的说法，更有横窍、直窍的概念，还将其用于呕哕的病机分析。周学海接叙了王冰之注，阐发升降出入理论，亦对“横窍、竖窍”大有发挥。

当代医家史沛棠[15]在阐述三阳三阴之开合枢理论时，谓：“太阳主开者，曰足太阳属膀胱，主皮毛，为排泄汗液，即气化出入之横窍”，亦提到横窍的概念。医家吴放[16]在临床上治疗“慢支”时，运用升降出入理论，收到较满意效果。他指出：“人身脏腑组织各有横直腠理，为气所出入升降之道。肺位于上焦，与之相关的皮毛、气管、鼻腔、大肠等皆为肺之横窍，是人体内气与外气相交接出入之道。肺在内有脉络、腠理与其他脏腑组织相通，此脉络、腠理为肺之直窍，是人体里气与里气相回旋升降之道。”这是对玄府“横窍、竖窍”的应用及发挥。

至此，可以明确中医学对玄府孔窍的认识有“横窍、竖窍”之分。

2.2 汗、吐、下法有作用趋向之别

王明杰教授认为：“‘汗法开横窍’之汗法为广义之汗法，偏于调理气机之出入；‘吐下开竖窍’之吐、下亦为广义之吐、下，偏于调理气机之升降。”

汗法有广义、狭义之分，狭义多限于发汗解表，广义则不以汗出为目的，而是通过发散使窍道开启，畅达气机出入如常，汗出是体内病邪外达、郁闭开通、气血调和的一种表现。如戴天章[17]谓“汗法不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”。张子和[18]着重强调一“通”字，认为汗法的意义在于“汗之令其疏散也……使一毛一窍，无不启发”，透达表里，疏通内外，使横窍开通，邪有外出之道。通常外邪侵袭，多从口鼻或皮毛而受，多病于出入，玄府横窍闭塞，可通过汗出而解；但不论寒热表里之病，只要横窍郁结闭塞不通，均可用汗法开其横窍，调理气机之出入。如内伤杂病日久不解，沉寒痼冷闭郁于里、气血津液凝滞者，亦可运用使全身气液流通而达到恢复人体正常生理功能的目的。

广义之吐法不仅仅祛上焦之实邪，还有开通玄府郁闭的作用。刘完素在《伤寒直格》[19]中论述栀子豉汤云:“因其呕吐，发开郁结，则气通，津液宽行而已”，认为涌吐能开发郁结，畅行气机，流通津液，有开通玄府之功。张从正对河间此说作了进一步的发挥,指出：“吐之令其条达也……凡在上者皆可吐”，其意在一吐之后，可使上焦气机宣畅，玄府郁闭得以开通，气血因之和调。因吐能畅气机，开腠理，开通玄府郁结。故曰：“一吐之中，变态无穷。”广义之下法亦不在于泻下燥屎，而在于开通郁结。《素问玄机原病式》云：“或势甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也”[20]，认为通腑泻下，可使热退结散，郁结的玄府得以开通，且较它法之开通力量为强。《伤寒直格》云：“若论善开郁结，怫热峻疾得利，而效至大，……大承气也。”通过吐法、下法，可以畅通玄府竖窍，使上下郁闭、上壅下滞得以开通，上下气机通畅，气血因之和调。

综上所述，玄府“横窍、竖窍”以及“汗法开横窍、吐下开竖窍”的提出，是对“开通玄府”作用靶点、作用趋向的进一步细化。

3 代表方药

汗法开横窍，在临床上常选用麻黄、羌活、细辛等辛散之风药，尤其是辛温之品。刘完素认为“辛甘热药皆能发散者，以力强开冲也”(《素问玄机原病式·六气为病》)，因其强力发散宣通作用，是开通玄府郁结的最常用之品。此类药物不仅能开发肤表的汗孔，对于全身上下内外之玄府亦有良好的开通作用。取其辛散开发之力，透达表里之邪气，开通玄府之郁闭。不仅外邪侵袭初期，肌表玄府闭塞，可通过汗出而解，即使内伤杂病日久不解，沉寒痼冷闭郁于里、气血津液凝滞者，亦可运用，使之汗出(或无明显汗出)而解。此时汗出是体内病邪外达、气血调和的一种表现。“汗法开横窍”善于激发脏腑活力，振奋人体气化，鼓舞气血流通，促进气液畅行、神机运转，治疗各种气液血脉精神郁滞之病。如小青龙汤之治疗寒饮、荆防败毒散之治疗下利、麻黄附子细辛汤之治疗癃闭等等，不论有无表证，通过“汗法开横窍”均可收到良好效果。所谓“腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之消矣”(《外科证治全生集·阴症门》)。“汗法开横窍”药物品种甚多，性能有别，其开通玄府的力量亦各有不同。一般来说，辛温之品力量较强，辛凉之品力量较弱，临证运用宜灵活选用。王明杰教授认为，此类药物作为开通玄府药使用时，着力点不在于皮肤汗孔，并非通过发汗而起作用。只要合理配伍，患者服用后一般不会出现伤津耗气之弊，故用之甚为安全。

吐下开竖窍，包含了“吐之令其条达也”“下者是推陈致新也”“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”，祛除食积糟粕、痰湿水饮、瘀血癥瘕，给邪滞蕴热以出路，使上下气机通畅。

涌吐开竖窍，在临床上常选用瓜蒂、皂荚、藜芦、常山、胆矾等涌吐药，以涌吐痰涎，开胸散结，取其吐令条达，畅行气津作用。《素问病机气宜保命集·本草论第九》中提出“郁而不散为壅……《本草》曰：宣可去壅，必宣剂以散之……涌剂则瓜蒂、栀豉之类是也。” 吐法不仅可治病邪在上焦胸膈、咽喉之痰、食、痈脓，对郁闭于内之蓄饮停痰，清道被阻，转输失灵造成的中风不语，手足麻痹等症，亦可用吐法，使气津凝滞得散，玄府得通，气津调和。张子和是善用涌吐药的大师，广泛用于多种疑难病症的治疗，极大地拓展了此类药物的应用范围，其中很多并无上焦可吐之实证。其中机理，当不离开通玄府。同时，张氏《儒门事亲》中还将引涎、漉涎、嚏气、追泪等法均归入吐法范畴。

通下开竖窍，常用药物有大黄、芒硝、番泻叶、巴豆等，此类药物能通过泻下祛除胃肠郁热、积滞、燥屎及有害物质如毒、虫等邪气，不仅能使肠胃之玄府开通，气机和调，气液渗灌自如，而且有助于身体其他其它部位的玄府随之开通。所谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通也”，着眼于开通玄府，通下开竖窍的临床运用范围明显扩大，如张从正指出“下者是推陈致新也……凡麻痹郁滞，经隧不流”，皆可用通利之法，使“上下无碍，气血宣通”。而刘完素推崇三一承气汤，谓本方善能开发峻效，可广泛用于伤寒、杂病、内外病证的治疗。

4 医案举隅

李某某，女，39岁。初诊：2019-11-03。主诉：近半年来神情忧郁，少言寡语，对日常生活丧失兴趣，在外院诊断为抑郁症，曾服西药抗抑郁药及多种中药效果不明显，特来诊治。就诊时患者面色无华，目光呆滞，少言懒动，反应迟钝，自述头晕胸闷，不思饮食，困倦多寐，腰膝酸软，下肢发凉，大便稀溏。舌质淡，苔白腻，脉弦滑无力。观其前所服处方，多系逍遥散、二陈汤之类加减，收效不佳。辨证属肝郁脾虚，痰湿阻滞，神机不畅。处方：柴胡12 g，香附12 g，白术15 g，半夏12 g，陈皮9 g，茯苓20 g，石菖蒲12 g，麻黄12 g，桂枝12 g，细辛9 g，羌活12 g，白芷12 g，炙甘草6 g。5剂，自加生姜10 g，水煎服。1剂/d，3次/d。

2019-11-09二诊。服药后上述症状减轻，饮食稍增。自述有时觉得提不起气。上方去柴胡、香附，加红参9 g，黄芪30 g，继服5剂，用法用量同前。

2019-11-16三诊。服药后精神明显好转。嘱患者抗抑郁西药逐渐减量，上方加减继续服用。2月后来电告知已停用西药，症状基本消除，改用中药制作丸剂调理。

按语：观患者既往所服处方，多系逍遥散、二陈汤之类加减，收效不佳，王老基于玄府理论，提出玄府郁闭、神机失运为抑郁症的基本病机，以开通玄府、畅达气机为治疗基本原则。本例取效的关键在于在药物选用上，加用麻黄、桂枝、细辛、羌活、白芷、生姜等药开通玄府横窍，达到引经报使、宣导诸药、增强疗效的目的，实现治疗时的多靶点、多途径的综合性作用。

5 小结

从生理角度，玄府有横窍、竖窍之分；横窍功用偏出入，竖窍功用偏升降。从治疗角度，王明杰教授提出“汗法开横窍、吐下开竖窍”。虽然汗、吐、下三法的作用靶点、作用趋向有表里上下的不同，但其实质都具有开通玄府的作用。而且横窍竖窍、升降出入不是截然分开的，它们互为枢纽，互相影响。表气通可促进里气通，里气通亦能促进表气通，横窍通则竖窍通，竖窍通则横窍通。如周学海所言：“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降。升降出入，互为其枢者也。”汗、吐、下三法合用，更可使上下内外玄府郁结得通，气机无由阻滞，气血津液得以自由升降出入于脏腑经络之间，以达阴阳平衡，诸疾因气和而愈。汗、吐、下法对于现代临床实践具有重要指导意义，通过对“汗法开横窍、吐下开竖窍”的理论基础、具体内涵、代表方药等方面的探讨与研究，旨在不断深化理论以指导遣方用药，使其更系统、更具体，丰富临床实践内容，更好地服务于医学实践。