脑卒中后下肢功能障碍的研究进展

吴瑶，黄梅，阮传亮

（1.福建中医药大学 针灸学院，福建 福州 350108；2.福建中医药大学 附属泉州市中医院 康复科，福建 泉州 362000）

0 引言

脑卒中，又名脑血管疾病，以急性脑组织循环障碍或全面脑组织功能缺损为主要表现，是世界第二大致残原因[1]。主要是由于各种原因导致的脑血管突然破裂、痉挛，或因血管狭窄、堵塞所致，而下肢步行功能障碍是患者主要的后遗症之一，严重影响了其活动出行及日常自理能力[2]。绝大多数的偏瘫患者诉求相对于手功能的康复，更想以恢复下肢运动功能及改善日常生活能力为首要目标。

1 中医对脑卒中后下肢功能障碍的治疗现状

1.1 针刺治疗

1.1.1 体针治疗

现代研究已经证明[3]，针刺能提高骨骼肌细胞ATP 酶的活性，促进躯体感觉输入，改善躯干姿势控制能力。马帅等人[4]在常规针刺治疗的基础上交替增加巨刺法，该研究结果表明交替针刺法对脑卒中后偏瘫患者神经功能的改善、下肢运动功能的恢复的影响值得临床推广使用 。王素香[5]研究脑卒中后偏瘫患者的常规康复治疗基础上加予巨刺法，通过量表评分得出巨刺法联合康复治疗可促进患者神经功能的传递，改善患者日常生活能力。郑诗恬[6]基于表面肌电图分析合谷刺法激活臀肌，结果表明合谷刺法能有效激活臀肌，从而增强对髋、膝关节的控制，抑制下肢协同运动模式，促使分离运动产生，改善脑卒中患者下肢运动功能、步行及平衡能力。

1.1.2 头针治疗

互动式头针治疗，即在传统头针治疗的基础上，结合主动运动或运动想象，以协助大脑皮层向肢体发出指令进行康复训练。张绍华等人[7]研究互动式头针治疗对脑卒中患者足底压力分布的影响，结果表明患侧足底压力分布较治疗前正确，即互动式头针治疗可促进脑卒中后偏瘫患者下肢步行功能的提高；此后，张绍华等人[8]对头针刺法作出进一步研究，即联合下肢智能反馈训练的疗效相对于仅进行头针治疗或仅单纯下肢智能反馈训练来说，对脑卒中后偏瘫患者步行能力的改善即肌张力的影响更为明显。

1.1.3 电针治疗

李梦堂[9]研究常规针刺、常规针刺+下肢肌群电针治疗、常规针刺+腹横肌电针治疗对脑卒中后偏瘫患者的临床疗效，结果表明电针刺激腹横肌较下肢肌群更能改善脑卒中后偏瘫患者的骨盆控制能力，以期为下肢运动功能的恢复提供基础。傅勤慧[10]研究脑卒中患者常规康复治疗的基础上加予电针治疗，通过量表得出经电针治疗后的患者“精力”维度积分较对照组改善明显，即电针治疗可促进卒中后患者下肢运动功能及中医症候的提高。

1.2 中药治疗

邢肖玥等人[11]对卒中后偏瘫患者运用清脑益元汤加减联合中药熏蒸疗法治疗，结果表明卒中后偏瘫痉挛的患者肢体运动功能、下肢步行能力及日常生活能力均可见改善；孙春梅等人[12]在针灸治疗的基础上联合补阳还五汤治疗中风后偏瘫，结果表明两组经治疗后患者的MBI 及FMA 评分均较治疗前提高,但观察组的疗效更为明显。林雪等人[13]观察腹针联合芍药甘草汤对脑卒中后偏瘫痉挛的影响，芍药甘草汤方中的两味药量相同，药性属酸，酸甘敛阴，以达到缓急止痛之效，结果表明了观察组的MAS 评分明显低于对照组(P ＜0.05），这与樵成等人[14]的研究观点一致。

1.3 推拿治疗

推拿手法在治疗上也有其优势。曹贤畅等人[15]在常规康复治疗的基础上结合中医推拿疗法，结果表明中医推拿治疗可有效改善脑卒中患者下肢痉挛状态，提高患侧下肢步行功能。

1.4 灸法治疗

灸法常联合针刺或其他辅助手法应用于中风偏瘫功能障碍。冯晓东等人[16]对脑卒中患者加用艾条灸，结果表明治疗后两组步态时空特征参数及下肢运动学模型参数方面均较治疗前改善（P ＜0.01），但实验组改善更为明显。艾灸的温阳通络之效，进一步表明艾灸可缓解下肢偏瘫痉挛，以改善下肢功能状态。

1.5 穴位注射治疗

穴位注射不仅发挥了药物本身的药理作用，还起到对穴位短时间持续刺激的效果，取之简便[17]。张建福[18]研究在脑卒中偏瘫患者常规内科治疗配合电针疗法的基础上加用维生素b 类药物或复方当归注射剂于患侧的曲池、足三里进行穴位注射，两穴各注射一半药剂，1 次/d，每天只用一种药剂，7 次/疗程，间隔一周后再进行下一疗程，4 个疗程结束后采用Ridit分析进行临床疗效评价,其结果表明加用穴位注射治疗的患者患侧运动功能改善更为明显。

2 西医对脑卒中后下肢功能障碍的治疗认识

2.1 康复治疗

康复治疗主要包括神经发育疗法(NDT)、运动再学习以及功能性活动训练。其具体内容含以下几个方面：Bobath 概念是一项具有包容性的及个性化的治疗方法，通过采用反射性抑制模式改善姿势控制和选择性的促进患者找到正常运动模式，以此辅助中风患者日常生活能力额的提高或运动功能的改善[19]。在Bobath 的概念中，功能运动分析考虑了感觉信息对姿势控制、选择性运动和认知/知觉过程的相对相互作用的影响。躯干和头部的控制被认为与上肢和下肢的控制同样重要。运动表现的质量考虑到姿态控制和选择性运动的整合，身体各部分的主动对齐，以及接收、整合和回应感觉信息的能力[20]。这一概念为功能性运动的分析提供了一个框架，其干预的重点是恢复典型运动，且尽量减少非典型和代偿性运动。

kumar 等人对卒中后偏瘫患者应用PNF 技术进行康复治疗[21]。过程每次约30min，周1、3、5 进行一次，共持续 4 周，结果表明经过治疗后FMA、FAC评分较治疗前显著升高，患者下肢步态功能较前改善。康欣玲[22]的研究中，予对照组施行神经促通技术及其他康复训练方案，观察组在此基础上同时配合髋伸展功能训练，结果表明对照组的患者下肢步行能力恢复总有效率低于观察组。林邢波[23]在脑卒中下肢功能障碍患者的常规电刺激治疗基础上加予镜像视觉反馈疗法。利用镜面反馈出的健侧正常运动成像，刺激大脑皮层，诱发患侧肢体功能重建的动作产生，通过测量治疗前后血清中的MSTN、NSE、NTF、NGF 水平、MMT、ADL 及NIHSS 评分的变化，结果得出观察组的总有效率明显高于对照组，表明镜像疗法可有效改善卒中后下肢功能障碍。

2.2 骨盆控制训练

国内学者报道：针对性进行骨盆控制及躯干近端强化性训练对卒中患者下肢步行功能的恢复具有显著作用[24]。徐政[25]在脑卒中偏瘫患者的基础治疗上加予骨盆控制训练做出具体研究，结果表明骨盆控制训练具有改善下肢运动功能及平衡功能的作用，且在一个月后的随访中，也表示其下肢功能仍较治疗前改善，表明骨盆控制训练具有长期效益，但具体可以维持多久仍需大量高质量样本数据来证实。总之,骨盆控制训练是值得推广和使用的，既可以帮助卒中患者在步行过程中维持躯干直立，也可以影响步态周期中摆动期的下肢摆荡能力及支撑期的稳定能力，有助于日常生活能力的恢复。

2.3 机器人治疗

近几年，下肢辅助式康复机器人在国内外得到了较为广泛的应用。对于卒中后下肢功能障碍的患者来说，与仅接受常规康复治疗相比，加用下肢康复机器人辅助治疗的卒中患者在轴向到近端肌肉的协同作用方面表现出更大的改善[26]。程雪[27]对脑卒中后下肢功能障碍患者应用下肢康复机器人辅助治疗，研究表明患者的步态参数（频率、幅度、速度）等均较治疗前明显改善；江伟豪[28]等人的研究成果与此一致，进一步表明对脑卒中患者应用下肢康复机器人不仅可以提高患侧下肢肌力，对于改善日常生活能力及恢复患侧步行功能也有帮助。

2.4 理疗

常用的物理疗法如功能性电刺激[29](FES)是一项旨在通过在行走时电刺激神经肌肉系统来恢复瘫痪运动功能的物理疗法。对腓神经的刺激可提供摆动阶段时足的主动背屈，导致肌肉活动的增加[30]。先前的研究表明，FES 可以改善中风后的足下垂和步态功能，尤其是FAC 评估为3 级或4 级的患者；FES 能有效改善跖屈肌的痉挛[31]，通过电子刺激残余神经束来改善丢失的运动能力，从而增强肌肉力量和增强稳定性。Matsumoto S 等人[29]对卒中后偏瘫步态障碍患者应用FES 进行治疗，在为期8 周的疗程结束后运用FMA 评估下肢运动功能、采用6分钟步行测试(6-MWT)及10 米步行试验评估赤脚步态速度的变化，结果表明FES 可有效改善患侧下肢步态功能。

2.5 肌内效贴扎治疗

肌内效贴治疗可根据不同需求裁剪成不同的形状、大小，作用于肌肉表面，对肌肉给予以一定的牵拉引导，帮助纠正错误的动作形态，引导产生正确的肌肉动作，操作简便，应用较广。陈佩顺[32]等人于卒中后下肢功能障碍患者的常规康复治疗基础上加予肌内效贴结合足下垂助行仪辅助步行训练，30min/次，5 次/w，连续治疗4 周后用三维步态分析系统、FMA、FAC、MBI分析患者下肢运动功能及步行能力，结果表明肌内效组患者患侧运动功能改善较对照组明显。

3 小结

从古至今，中医治疗脑卒中后下肢功能障碍已经积累了许多经验，现代医疗也对卒中后下肢功能障碍作出更进一步的研究。其中针灸治疗已较为成熟，主要以下肢足三阳经穴为主，但中药、推拿、灸法等治疗还具备很大的提升空间。从中医方面来说，大多数的人研究痉挛性偏瘫导致的下肢功能障碍，较少文献从肌肉弱化的角度去分析其对下肢功能的影响，相关临床试验数据仍不足，故寄希望于今后的科研中有待高质量的大样本量数据来提供有效证据支持，以便从更准确的角度进行治疗，以发挥其最大的效应，促进患者下肢功能的改善并减少其他并发症的发生。