心脏康复的中医研究进展

李倩宇，温志浩

(1. 广西中医药大学，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

近年来，由于大气污染、膳食结构改变等因素的影响[1]，我国心血管疾病的发病率逐年上升。根据《中国心血管病报告2018》[2]预测，今后10年心血管病患病人数仍将快速增长；1990—2016年心血管病总疾病报告表明负担绝对值一直处于增长状态[3]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的日渐成熟和循证药物的蓬勃发展，都在一定程度上降低了心血管疾病患者的致残率与死亡率，但PCI的后续用药和心力衰竭、冠心病等心血管疾病的终身服药，都给患者带来了一定的心理和经济负担，而且更有效的一级预防工作尚未有效实施，这都是导致心血管疾病人数居高不下的关键原因。心脏康复对于降低心脏病的死亡率、提高患者的生活质量具有重要意义，无论在国内还是国际都占有重要地位[4-5]。相比国外，国内因心脏康复起步晚、医保政策不完善及患者对于疾病保健的观念陈旧等一系列问题，要求我们必须探索适合国情的康复模式。中医治未病理论已逾千年，包括未病先防和既病防变两个方面，其中关于心脏康复的内容丰富且历史悠久，已越来越多地应用于临床，以其独特的疗效而为患者接受。中医认为心为君主之官，主血脉，藏神明，心失调摄则主要表现为血脉运行的障碍和情志思维的异常；心为五脏六腑之大主，心系疾病亦可影响他脏。基于此，中医从中草药、传统运动及情志等不同方面进行辨证论治。辨证论治是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则，现将其综述如下。

1 中草药

几千年来，中草药一直被我国人民用作防治疾病的主要工具，并形成了包括“四气五味、升降浮沉”在内的一整套中药理论体系。心系病证不外虚实两方面，虚者为气血阴阳亏损，心失所养；实者为痰饮火瘀阻滞，心脉不畅，这与当前的病机研究相一致[6-7]。临床试验表明，以“虚则补之，实则泻之”的总原则辨证施药可使心血管疾病患者明显获益。宫秀丽等[8]研究发现冠心病PCI术后患者实施心脏康复联合辨证中药(自拟处方)治疗12周后，在改善6 min步行试验(6-minute walk test，6MWT)、生活质量和血脂血糖指标方面均显著优于单纯心脏康复治疗。郑芳等[9]研究发现中药(自拟方)可降低老年心力衰竭合并肺部感染患者血清脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)，促进心室射血功能的恢复。这与之前苓桂术甘汤的研究结论相一致[10]。孙元隆等[11]对22项临床研究进行Meta分析发现芪苈强心胶囊可提高缺血性心力衰竭的临床疗效和心功能指标，且辨证后再行用药效果更加显著。现代医学通过研究中药活性成分对心血管系统的药理作用和潜在的机制，表明中药可作为心血管疾病一级和二级预防的补充和替代方法[12]。

2 食 疗

食疗又称“食治”，出自《千金要方》，即根据食物的不同性味,或食物与中草药的不同组合，作用于不同脏腑起到调理和治疗作用。食疗在心血管疾病中的应用虽尚未普及，但现有临床证据表明其有进一步研究的价值。研究表明高血压患者通过辨证施膳可有效改善血压状态，减轻伴随症状[13]；冠心病患者辨证施膳是其进行康复的关键环节之一[14]。王佳等[15]通过交叉干预研究(n=30)发现中老年超重或肥胖1级的高血压患者，补充食疗粉(含谷类、西洋参等)后，可通过改善膳食模式，进而降低腰臀比、内脏脂肪及三酰甘油水平，且有降低血压的趋势。现代网络药理学研究表明药食两用高良姜对心血管系统疾病的防治具有潜在的作用[16]。

3 传统运动

中医传统运动紧扣“精、气、神”三宝，基于“五脏一体观”“形神一体观”及“人之血与气周流全身”等中医基础理论，达到调意识以养神；以意领气，以气行推动血运，周流全身；以气导形，使周身经脉畅通，激发全身血液循环，充养心脉。如是，则百脉流畅，内外相和，脏腑协调，机体达到“阴阳和”的状态，从而保持机体生命力。现代临床研究已明确证实运动可改善心血管疾患的心功能及生活质量。中医传统运动不仅强身，还兼养心之效，对改善患者焦虑抑郁状态疗效显著。《礼记·缁衣》有云：“心以体全，亦以体伤。”即形体康健则心神安，反之则心神憯。Wang等[17]对35篇关于中医传统运动的文献进行Meta分析发现，传统运动能有效改善心血管疾病患者的生理生化结果和抑郁情况，提高生活质量。

3.1八段锦 胡兰[18]研究发现练习八段锦4周能改善冠心病PCI术后患者焦虑、抑郁的心理状况、心绞痛情况、心脏泵血功能、血脂血糖和疾病认识程度，8周后较前明显。熊向晖等[19]研究采用基础药物联合八段锦疗法，治疗12周后，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、6MWT及生存质量评分改善均明显优于基础药物组，且无心力衰竭相关再住院事件发生。陈祖森等[20]对13个随机对照实验(n=885)进行Meta分析，表明八段锦可有效降低高血压患者的体质指数，改善患者脂代谢水平，联合常规药物等措施均能起到良好的降压作用，但对于低密度脂蛋白胆固醇这一指标无明显改善。

3.2太极拳 Li等[21]研究(n=326)发现练习太极拳可通过影响血清miR-24和miR-155水平改善冠心病患者的心功能、生活质量及焦虑抑郁状况。研究表明练习太极拳的周期越长对慢性心力衰竭患者的6MWT及LVEF的改善越显著，且到一定周期可降低BNP[22]。Chan等[23]采用随机对照法研究(n=246)发现，9个月后太极拳组高血压患者血压明显下降，血糖指标、运动自我效能及感觉压力降低、心理健康改善。

3.3六字诀 魏晓云等[24]研究(n=112)表明练习以循证理念为指导的六字诀，3个月后可明显提高冠心病患者依从性，改善生活质量。对于心力衰竭患者六字诀同样有效，可明显改善此类患者的6MWT，提高心脏耐力，改善生活质量[25]。杨光[26]研究发现加用六字诀较单纯常规西药更能增强肝火亢盛型高血压患者降压效果，中医症状改善更明显，以上为六字诀的推广应用提供了一定的实证依据。

3.4五禽戏 林红等[27]随机对照研究(n=127)发现服药联合五禽戏疗法，中期(3个月)、晚期(6个月)即时血压下降、即时心率减慢及平均收缩压下降幅度均较服药组明显，然平均舒张压无统计学意义。吴佳[28]研究(n=60)发现，在常规治疗组基础上加入五禽戏和有氧运动，对心绞痛的疗效、心理情况的改善、疾病认识度等显著优于常规治疗组。

3.5易筋经 有研究表明，练习易筋经可以改善冠心病患者二氧化碳通气当量斜率、用力肺活量 、第一秒用力呼气量、最大通气量等肺功能指标，提高患者的心肺功能[29]。洪浩等[30]研究(n=60)发现与单纯生活方式干预相比，易筋经可明显降低高血压前期及1级原发性高血压患者的血压,并改善其生存质量、健康状况、社会关系及中医证候等内容,是治疗初期高血压患者的有效途径之一。

4 情志疗法

机体脏腑气血病变会引起情志的异常变化，《灵枢·本神》表明：“心气虚则悲，实则笑不止”；同样的，若七情不调，则导致脏腑气血功能紊乱，首先伤心，《灵枢·邪气藏府病形篇》曰“愁忧恐惧则伤心”；故思想清静，心神清明，则血气和平，有益健康，《孟子·尽心下》曰“养心莫过于寡欲”。自1995年胡大一教授提出“双心医学”以来，即强调不仅要关注心血管器质性病变,更要关注患者的精神心理问题[31]。情志是冠心病发生和发展中的一个要素[32]。焦虑抑郁情绪是血管内皮功能损伤的重要危险因素之一[33-34]。在冠心病患者[35]和心力衰竭患者[36]的护理中加入心理护理，对改善患者的预后有积极意义。现代研究表明音乐干预可对心肌梗死患者的焦虑产生有益的影响[37],对降低血压亦有较好的疗效[38-39]。中医将古典音乐与脏腑辨证相结合，结果可有效降低血压，改善患者心理状态。

五行音乐疗法是以“宫、商、角、徵、羽”分别入五脏为总纲。通过曲调与情志、脏腑之气产生共鸣，达到鼓动血脉、通畅精神和心脉的作用。刘吉红[40]研究(n=62)发现五行音乐可明显降低老年患者的高血压，改善睡眠质量和精神状态。弋新[41]通过研究发现用子午流注理论指导五行音乐疗法择时施乐,可明显改善慢性心力衰竭患者焦虑情况。

5 中医外治

《灵枢 经别篇》：“十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”针灸、穴位贴敷等都以中医经络学说为基础，以调整经络、刺激俞穴为基本手段，激发心经及其相关经络营卫气血的运行，从而起到提高心血管疾病患者的生活质量，改善心功能、症状等作用。

5.1针刺 高伟[42]采用随机对照研究(n=80)发现，西药联合养心活血针法治疗14 d后，BNP值测定下降明显、心功能提高1级及以上者明显高于西药治疗组。针刺配合舍曲林可快速改善冠心病PCI术后合并抑郁症患者抑郁程度，改善患者的生存质量水平[43]。针刺可以降低原发性高血压病患者的血压和改善临床症状[44]。

5.2穴位贴敷 黄火剑等[45]研究(n=128)发现，心力衰竭患者采用西医常规治疗联合穴位贴敷疗法治疗14 d后，LVEF、BNP、6MWT的改善均明显优于西医常规治疗组。王琳等[46]观察发现穴位贴敷可改善心力衰竭患者的BNP水平，缩短住院时间。宣痹逐瘀贴可减轻冠心病稳定性心绞痛患者的发作次数与症状，提高其生活质量[47]。

5.3艾灸及中药封包 艾灸可降低冠状动脉粥样硬化患者的血脂水平、抵抗血小板聚集，并减少心血管不良事件的发生[48]。可改善心力衰竭患者的胃肠道症状[49]。研究表明，中药封包与西药联合应用可以进一步改善心功能，提高患者的生存质量[50]。

5.4推拿 一项随机对照试验表明推拿足底和背部可有效降低女性原发性高血压患者血压，并改善其睡眠质量[51]。临床试验表明通阳散结推拿法能有效改善冠心病患者的心功能指标,且具有较高的安全性[52]。

6 总结与展望

近年来关于心脏康复的临床研究越来越多，其中传统医学约占十之一二。在辨证论治及整体观念指导下，中草药、传统运动及中医外治皆可在一定程度上改善心血管患者的生活质量、血糖血脂及心理状态等指标，且可一定程度上降低血压。练习传统运动的周期越长疗效越显著，其中太极拳和八段锦临床研究渐趋成熟，包括五禽戏、六字诀和易筋经在内的临床研究尚有一定局限性，还需开展大样本研究；中草药因其煎煮不便而制约了更多应用，其丸、散及膏剂的研究尚未广泛开展；针刺艾灸等尚有许多古法可待进一步临床研究。而推拿在心血管疾病中的应用仅早年有些研究，可进一步加强此方面的探索，以便提供更强有力的临床证据。五行音乐可降低血压并改善高血压患者焦虑及精神状态；且以子午流注法择时结合五行音乐亦可明显改善患者焦虑状况，临床研究数虽较少，但为以后中医情志疗法多种理论的结合应用提供了证据。一言以蔽之，中医不论是中药、传统运动亦或是情志疗法及外治，皆遵循辨证论治的总原则，通过脏腑、经络、穴位的配伍以达到最佳临床效果。

心脏康复的问世解决了许多临床问题，但考虑到我国缺少激励政策和医保支持，国际的心脏康复策略实施较为困难，培养既懂心理又懂心内科知识医生的计划不能很好地实施，“双心医学”尚未能得到很好的发展，因而对部分以心理情绪为主要矛盾的患者实施此模式下的心脏康复未必能达到预期效果。而中医传统运动讲求“意随形动，身心合一”，结合五音疗法很好地体现了身心同治的特点，这样的方式寻常百姓也可以尝试，且不需医生全程参与，不需额外器械辅助，真正做到让治疗方案走入寻常百姓家。我国心脏康复中心从几年前的几家发展至如今的几百家，但几乎都是现代医学或是以现代医学为主，今后仍要深入钻研并加强中医方面关于心脏康复的临床研究，开展以中医为主或中西医结合的符合中国特色的心脏康复中心。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。