产CR-HvKP肝脓肿1例

李 婕，单泳源，张 鹏

(皖南医学院弋矶山医院检验科，安徽 芜湖 241001)

肺炎克雷伯菌是引起社区获得性肝脓肿最常见的革兰阴性杆菌。当前由于抗菌药物的滥用等一系列问题，细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年升高，导致感染患者在治疗方面不仅可供选择的药物有限，而且治疗效果及预后较差。临床研究表明，细菌耐药基因的产生和传播是引起细菌广泛耐药的分子基础，因此明确细菌携带的耐药基因对临床抗感染治疗有重要的指导作用。2020年5月，我院ICU收治1例高毒力多重耐药肺炎克雷伯杆菌(carbapenem resistant-hypervirulent Klebsiella pneumoniae，CR-HvKP)感染的肝脓肿患者，报告如下。

1 病例报告

患者，男，64岁，患者行脑出血术后康复过程中摔倒导致新发左额叶出血，随后治疗中出现反复高热20余天，体温最高达39.4 ℃，伴间歇性寒战。患者外院行胸部CT检查提示肺部炎症，血培养提示为多重耐药的肺炎克雷伯杆菌感染。现患者昏迷，外院脑脊液培养排除颅内感染，为求进一步治疗来我院，急诊拟“败血症”收住ICU。病程中患者高热，有咳嗽咳痰，咳白粘痰，中等量，痰液粘稠。患者既往有高血压病史，未规律服药，近一年来脑出血发作两次。2019年12月28日患者因右侧丘脑出血破入脑室在我院行血肿清除术，术后因脑出血后遗症导致左侧肢体偏瘫。入院查体：T 38.4 ℃，BP 157/80 mmHg，HR 113次/min，R 29次/min。患者神志模糊，精神萎靡，双肺呼吸音减弱，闻及湿啰音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，肝区压痛，有痛苦表情；左侧肢体偏瘫，右侧肢体有自主活动，双下肢无浮肿。辅助检查彩超提示：肝脏囊实性占位，考虑肝脓肿可能；血常规：WBC 18.6×109/L，N 91.7%；炎症指标：CRP 278.6 mg/L。临床医生根据患者病史、症状、体征并结合院内外辅助检查结果，初步诊断为肝脓肿引起的败血症，随即采用替加环素(100 mg/q12 h)联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠(2 g/q8 h)经验性抗肺炎克雷伯杆菌治疗。治疗至第3日，患者复查WBC 37.5×109/L，N 97.2%，WBC达到危急值水平。与此同时，患者在院血培养出革兰阴性杆菌并鉴定为肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种，药敏提示三、四代头孢菌素、亚胺培南、厄他培南、头孢哌酮/舒巴坦等抗生素均耐药，替加环素中介，多粘菌素B和头孢他啶/阿维巴坦敏感。对于此株耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌菌株，检验科临床微生物室对其做了进一步研究，首先通过KOH拉丝试验检测该菌株为黏液型肺炎克雷伯杆菌，其次用酶抑制剂增强试验以及分子生物学方法检测碳青霉烯酶类型及毒力型，结果显示该患者感染的肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种为产KPC酶K1型CR-HvKP。同时，患者痰培养结果和血培养结果一致。根据这一重要的病原学检测结果，临床治疗方案更改为头孢他啶/阿维巴坦钠2.5 g/q8 h泵入，经此方案治疗4 d后，患者体温开始下降，神志由昏迷逐渐转为有意识，问诊对答尚可。辅助检查WBC 14.2×109/L，N 77.1%，CRP 156.28 mg/L。继续该方案治疗7 d，患者腹部B超定位提示肝脓肿硬化囊性脓腔已部分液化，可放置肝脓肿穿刺引流管。再经一周治疗后，患者复查血常规及相关炎症指标，均趋至正常水平，体温波动于37.1～37.4 ℃，痰及血液标本病原菌培养均为无致病菌生长。

2 讨论

1986年国内由台湾报道了一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯杆菌，首次将其定义为高毒力肺炎克雷伯杆菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP)，它是众所周知的经典肺炎克雷伯菌的一个变种，生物化学特征为具有较厚的荚膜和脂多糖，又被称为高黏液型肺炎克雷伯杆菌[1]。KOH拉丝试验以接种环挑起血琼脂平皿上培养18～24 h的肺炎克雷伯杆菌菌落后向外牵拉，如果有拉丝且长度>5 mm，则判为高黏型菌株[2]。HvKP不仅可以引起健康人患社区获得性肝脓肿，而且在体内具有远处转移的能力，预后比普通型肺炎克雷伯菌引起的感染差，患者的死亡率为3%～42%[3]。临床分析表明，HvKP感染引起的肝脓肿严重威胁患者的健康，尤其在亚洲地区发病率较高，且高黏表型肺炎克雷伯菌的侵袭力和毒力明显增强，须引起足够重视[4]。起初，HvKP仅对氨苄西林天然耐药，对其他大多数抗生素均敏感，随着抗菌药物的不合理应用等因素，HvKP的耐药率逐年上升。2015年Zhang等首次报道了CR-HvKP[5]，目前我国CR-HvKP菌株的检出率为1.1%～3.6%，CR-HvKP一方面由HvKP通过水平转移机制获得耐药基因，呈现出高耐药高毒力的特征[6]，另一方面可以通过耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌获得毒性质粒呈现出高耐药高毒力的特征[7]，造成患者严重的感染和高病死率，给临床治疗带来了极大的挑战[8-9]。碳青霉烯类抗生素是治疗产超广谱β-内酰胺酶和AmpC酶菌株的药物，目前国内投入临床使用的碳青霉烯类抗生素主要有亚胺培南、厄他培南、美罗培南等。而碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因是细菌产生碳青霉烯酶水解相应抗生素。根据Ambler的分子结构，碳青霉烯酶分为三类：A 类酶为丝氨酸水解酶，以KPC为主，A类酶可以被酶抑制剂如克拉维酸和他唑巴坦所抑制；B类酶为金属酶，以NDM、IMP、VIM最常见，可以被EDTA抑制；D类酶有OXA，常见的为OXA-48[10]。经流行病学统计，全世界范围内，区域不同，流行的碳青霉烯酶种类不同。例如，土耳其和巴基斯坦流行的碳青霉烯酶分别是OXA-48和NDM。在我国CR-HvKP菌株中最常见的碳青霉烯酶类型是KPC和NDM[11]。

本例报道中对于该肝脓肿患者感染的最初经验性治疗是使用替加环素联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠，但随着病情发展，该治疗效果不佳。此时血培养的病原学检查鉴定结果为CRKP，药敏结果显示β-内酰胺类及其酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药，三、四代头孢、氨基糖苷类、喹诺酮类耐药，厄他培南、亚胺培南碳青霉烯类耐药，替加环素中介，多粘菌素B和头孢他啶/阿维巴坦敏感。我们对该多重耐药菌株进行KOH拉丝试验，进一步确定为CR-HvKP。关于碳青霉烯酶表型的鉴定，我们利用A类碳青霉烯酶可被硼酸类化合物所抑制，而不被EDTA抑制；B类碳青霉烯酶可被EDTA抑制而不被硼酸类物质抑制的原理检测酶型，同时辅以碳青霉烯酶金标法(含有CTX、KPC、OXA-48、VIM、IMP、NDM五种酶型检测的Carba 5试剂盒)对酶型进行复核，发现该CR-HvKP菌株产KPC酶。根据病原学检查的鉴定和药敏结果，临床选用头孢他啶/阿维巴坦进行抗感染治疗并予以对症、营养支持后患者病情明显好转。阿维巴坦是一种新型β-内酰胺酶抑制剂，能抑制A、C、D类酶，但对B类酶无效[12]。头孢他啶/阿维巴坦作为一种新上市的含酶抑制剂类抗菌药物，对多重耐药的革兰阴性杆菌如产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌和肠杆菌目细菌具有较好的杀菌效能，因此该药物对产KPC酶的CR-HvKP有效。

通过该病例的诊断和治疗过程，我们更加确信对于临床多重耐药菌的抗感染治疗，需结合病原菌耐药性检测结果以及耐药酶型筛查结果制定治疗方案，为患者提供适宜的抗菌药物，既能够得到满意的治疗效果，又能够避免抗菌药物的滥用。