多发性骨髓瘤合并重症肺炎患者气道管理的循证护理实践

温燕玲，李 哲，杨静雯，吴妙妙，黄艳春

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种由于大量异常浆细胞堆积在骨髓中，导致骨质破坏和骨髓衰竭的恶性B细胞肿瘤[1]。与非MM患者相比,MM患者感染细菌和病毒的风险分别增加了7倍和10倍,是早期死亡的主要原因，而且主要为肺部感染[2-3]。患者感染流感病毒后，可在重症肺炎的基础上并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液等影响通气与气体交换的急症，甚至出现呼吸衰竭及多器官功能障碍，继而危及患者生命。气道管理是确保患者有效通气和氧合达到安全目标值，维持基本生命体征的重要手段。因而，遵循优先维持通气与氧合，快速评估再干预，是保证患者生命安全，提高预后和抢救成功率的关键[4]。循证护理(evidence-based nursing，EBN)是护士将准确获得的当前科学研究证据与患者主、客观资料以及专业技能和多年临床经验，三者完美整合而制定的临床护理决策[5]。因此本研究针对1例MM合并重症肺炎患者的气道管理进行EBN实践。现报道如下。

1 病例简介

患者，男，85岁,腰背痛2月余，2020年3月14日因“头晕、胸闷、咳嗽咳痰1周”收住入院。入科时体温38.2℃，主诉胸闷、气急、咳嗽、咳痰，痰液可自行咳出，测血氧饱和度(SpO2)为85%，面罩5 L/min吸氧30 min后，呼吸困难较前缓解，SpO2达94%～96%。体格检查示患者精神软、呼吸急促，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，尿量正常。实验室检查示血肌酐377 μmol/L，白细胞26×109/L，血红蛋白77 g/L，血小板64×109/L，肺部CT检查提示右肺多发感染伴少量胸腔积液，呼吸道筛查示甲型流感病毒阳性，明确诊断为“MM伴肾功能不全、中度贫血、甲型H1N1流感伴重症肺炎、胸腰椎骨折固定术后、高血压病Ⅲ级”，遵医嘱予抗感染、抗病毒、抗真菌、护胃、护肝、降压及营养支持等治疗。入院后第2天患者咯血，予止血、止咳治疗后，当天下午出现急性呼吸衰竭，血气分析结果显示为高碳酸血症。医护团队在循证基础上重新进行气道评估和分级，排除崩溃气道后，根据循证结果明确SpO2目标范围为88%～92%，改为文丘里面罩吸氧，并根据临床SpO2结果、早期预警评分(national early warning score,NEWS)及患者的临床症状动态监测氧疗效果。经过治疗及护理，该患者高碳酸血症得以改善，呼吸道分泌物清理有效，氧分压维持在62～70 mmHg。3月26日患者因并发感染性休克伴急性左心衰竭、急性肾功能衰竭，要求自动出院。

2 EBN

2.1 成立EBN小组

EBN小组由科室5名医护人员组成。其中博士1人，硕士3人，本科(硕士在读)1人；副主任医师1人，副主任护师1人，护师3人；2名成员参与过霍普金斯医院循证实践项目培训。EBN小组的决策层由病区护士长与主管医生组成，负责患者气道管理方案的决策和指导。团队通过每日共同查房评估患者气道及临床问题,检索最佳证据,结合临床经验,医护共同讨论，制定和实施以患者为中心的气道管理方案。医院护理科研循证委员会全程参与，进行指导。

2.2 确定护理问题

利用PICO工具描述问题，明确实践范围，提出具体的结构化问题。问题针对的对象(P)：老年MM患者全血细胞降低合并H1N1重症肺炎、肾功能不全。干预措施(I)：建立并实施针对患者的完整的气道管理模式，包括气道评估、设定合适氧疗目标、选择氧疗工具、动态氧疗效果监测等。对照措施(C)：科室现有的呼吸道管理常规及传统的氧疗方式选择方法。预期结果(O)：患者治疗期间，保持呼吸道通畅，达到氧疗目标，保证有效的通气和氧合。

2.3 证据检索

根据所列出的护理循证问题，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词：“呼吸道管理/呼吸支持”“氧疗/吸氧”“呼吸衰竭/呼吸窘迫”；英文检索词：“respiratory management/respiratory support”“oxygen therapy/inhalation”“respiratory failure/respiratory distress”。通过计算机检索中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、中国知网以及PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、BMJ、循证护理中心网(JBI)，检索字段包括标题、摘要、主题词，同时阅读检索文献的参考文献列表，进一步获得相关资料，出版年限限制为2013年至2019年,语种为英文或中文，根据公认的证据强度评价，优先检索大样本随机对照实验、系统评价及权威的临床实践指南。

2.4 检索结果与证据评价

初步共检索文献45篇，阅读摘要及全文后，纳入文献19篇，其中气道评估管理5篇、氧气治疗及评价10篇、胸部物理治疗4篇。采用约翰霍普金斯医院循证实践项目管理工具中的科研证据评价表和非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。将EBN小组成员分成2组，每组2人或3人。每人对每一篇文献进行独立评价，各自完成文献质量评价和证据级别评定后，两组再进行交叉核对，如有分歧或疑问由医院护理科研循证委员会判定。科研文献质量评价结果：随机对照试验5篇(证据分级为Ⅰ级，推荐级别均为A级)，系统综述3篇(证据分级为Ⅳ级，推荐级别均为A级)，类实验研究4篇(证据分级为Ⅱ级，推荐级别均为B级)，非实验研究4篇(证据分级为Ⅳ级，推荐级别均为B级)。非科研文献质量评价：临床指南3篇(证据分级为Ⅳ级，推荐级别均为A级)。

2.5 循证支持及循证实践

2.5.1气道管理及氧疗流程

有效的气道管理应遵循优先维持通气与氧合，快速评估再干预的原则。根据文献查阅及2016版急诊气道管理共识[4]：患者入院后，第一步先运用“CHANNEL”原则对患者气道进行初步评估。C(crash airway,崩溃气道)：第一时间判断患者是否处于深昏迷、循环衰竭及濒临死亡等不能维持基本通气氧合的情况，一旦确诊需按紧急气道处置，予气管插管或切开。H(hypoxia，低氧血症)：低氧血症反应着潜在疾病的严重程度，是预后不良风险指标和独立风险因素，气道管理的关键在于纠正低氧血症，临床实践中需时刻把握SpO2变化的准确性。低氧血症患者在开放气道、减少CO2潴留的前提下，如自主呼吸及呼吸节律和频率平稳者,可以经鼻导管或面罩进行氧疗，若自主呼吸难以维持或通气氧合状况不理想，需予以球囊面罩通气，上述方法均不能纠正低氧血症时，需立即建立有效人工气道，必要时可直接选用有创气道技术。A(air way，人工气道)分为有创和无创两种，Roth等[6]的综述研究提到当患者诊断为紧急气道以及困难面罩通气(球囊面罩分级3～4级)时，需要立即建立有效的人工气道，但对于一些尚能维持通气氧合或者球囊面罩分级1～2级的患者,仍需要根据病情考虑是否需要建立人工气道。N(neck mobility，颈部活动度)、N(narrow，狭窄)、E(evaluation，评估)和L(look externally，外观)常用于判断是否为困难气道，评估气管插管的难度。第二步：使用ESCAPE工具[7]筛查CO2潴留的危险因素。即E(bronchi ectasia，支气管扩张)、S(spinal disease，脊柱畸形或截瘫)、C(chest disease，胸壁疾病)、A(airway obstructed diseas，气道阻塞性疾病)、P(paralysis，瘫痪)、E(elevated body weight，体质量增加、肥胖)。对于SpO2目标范围，Allardet-Servent等[8]通过系统综述建议，对于大多数急性疾病患者，SpO2推荐目标为92%～96%；对于有CO2潴留的呼吸衰竭及有潜在或已知的呼吸道疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、肥胖、低通气、神经肌肉呼吸疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢呼吸功能降低(如镇静剂过量、卒中、脑炎)的患者，SpO2则应控制在88%～92%，通过高浓度吸氧来维持高SpO2会延误病情判断，增加院内死亡率。

2.5.2设定氧疗目标

在该例患者的EBN实践过程中,运用“CHANNEL”原则排除崩溃气道后，立即使用“ESCAPE”筛查,发现患者存在CO2潴留的高危因素(急性哮喘发作),在高流量(>10 L/min)氧袋面罩吸氧下，患者SpO2维持在96%～98%，出现烦躁不安，对答部分切题，血气分析结果为动脉CO2分压67.7 mmHg，动脉氧分压75.6 mmHg，根据临床症状和血气结果，团队讨论确定该患者SpO2目标范围为控制在88%～92%，同时停氧袋吸氧改文丘里面罩，控制氧浓度为35%，持续监测SpO2，5～10 min后患者SpO2从96%～98%下降至86%～87%，未达到目标值。根据澳大利亚和新西兰胸科学会(2015)推荐意见[7]及患者的临床表现继续调整文丘里面罩氧浓度为45%，5 min后患者SpO2达到89%～91%，且无明显的呼吸困难主诉，复查血气分析显示pH 7.30，动脉CO2分压47.7 mmHg，氧分压75.6 mmHg，HCO3-23.2 mmol/L，剩余碱为-2.7 mmol/L，通气和氧合达到安全目标值。O’Driscoll等[9]建议建立患者氧疗计划表或类似文件，并写明以下几个重要信息：患者姓名、住院号、SpO2目标值，如果氧疗是必须且持续的，须注明氧疗装置及流量，初始氧疗可根据卡片上的指导，后期根据血气分析结果进行修改。在本次EBN实践中，团队制作氧疗警示卡，悬挂于患者床头，并每班交接SpO2的目标范围，保障目标管理无缝衔接。

2.5.3氧疗效果的动态监测

Lee等[10]将SpO292%定义为低氧血症的临界值，SpO2<92%时表明患者可能存在低氧血症，需要考虑动脉血气(ABG)的测量。在氧疗实施初期，应每5～10 min对患者SpO2、呼吸、心率进行评估,当SpO2上升至目标范围并排除该患者不存ESCAPE高危因素后,可结合患者稳定的临床病情，不再复查ABG；而如果患者的SpO2一直低于目标范围，在排除氧输送系统和给氧装置所有方面无故障或错误后，调整氧疗给予量或方式，5～10 min后SpO2仍未能上升，或评估出现临床问题时，应在30～60 min内复测ABG，了解动脉氧分压及二氧化碳分压。同时，当患者需要大于50%氧浓度来维持目标氧合时，循证小组将立即重新评估病情。若更高流量吸氧，仅仅或无法维持目标氧合或动脉血氧分压 <60 mmHg或出现高碳酸血症，应及时请求ICU会诊，必要时给予无创通气或有创通气治疗。有研究表明正常人在夜间睡眠时也会发生短暂的SpO2下降，一般不超过3%的幅度[11]。在本例EBN实践中，夜班护士在床边密切观察患者SpO2趋势5 min，SpO2有短暂的几分钟下降至90%～91%，无临床自觉症状。

2.5.4病情预警评估

有研究认为NEWS对危重病情“警戒值” 的“触发” 更敏感,适用于除孕妇外所有年龄16岁及以上患者的早期病情危重程度的预警评估，当NEWS分值发生动态改变时，无论患者血氧饱和度是否发生异常，都应及时汇报医生，复查血气分析[12]。医院电子病例系统中的NEWS内容包括：体温、呼吸、收缩压、心率、血氧饱和度、是否吸氧和意识状态共7项评分指标，每项评分指标赋值0～3分，其中是否吸氧是依据英国胸科协会成人急诊吸氧指南进行赋值，吸氧计2分，不吸氧计0分。当患者NEWS≥3分时，护理电子系统NEWS一项会标记为醒目的红色，提示责任护士患者情况恶化，需要重新评估患者病情。患者住院期间，责任护士通过规律记录患者各个时间点的生命体征，获得动态的NEWS评分，根据评分结合临床问题明确监护的频率和强度。患者NEWS≥3分时，责任护士由原来每1 h改为每30 min观察患者病情变化。

3 小结

EBN的实质就是在遵循科学证据的基础上，结合临床经验，开展护理工作。针对本例MM合并重症肺炎患者气道管理的临床案例, 通过PICO工具提出问题，应用最佳证据，结合团队经验，在气道管理、氧疗流程、氧疗目标、氧疗效果的动态监测、病情预警评估等方面提出了针对性护理计划，以期对重症患者的气道管理和氧疗起到一定的借鉴意义。