罪犯血管灌注替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗的疗效

王磊，吴常裕，石新木，杨海燕

（舟山医院，浙江 舟山 316000）

经皮冠状动脉介入治疗是急性ST段抬高型心肌梗死伴心律失常高效的治疗方法，在临床已普及，但有可能造成远端血栓的脱落，引发栓塞，预后不良[1]。介入治疗的同时采用抗血栓药物可减少术中栓塞的风险、提高患者心肌再灌注水平[2]。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂具有高效抗血小板功能，经皮冠状动脉介入治疗时配合该类药物使用可降低术中栓塞风险、改善心肌再灌注[3]。替罗非班是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的一种。本文研究罪犯血管灌注替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注的影响和预后，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2019年1月本院收治的ST段抬高型急性心肌梗死患者120例。纳入标准：（1）发病 24 小时以内入院；（2）血清心肌酶学的特异性标志物明显升高，并伴有以下指标中的至少一项：①有心肌缺血的症状；②心电图提示有心肌缺血性病变，ST段抬高，有病理性Q波；③心脏血管造影见冠状动脉内有血栓形成；④心脏影像学检查发现存活心肌丢失、局部室壁运动异常；（3）采用经皮冠状动脉介入治疗。排除标准：（1）由主动脉夹层、冠状动脉生理畸形、陈旧性心肌梗死、川崎病、多发性大动脉炎等引发的急性心肌梗死；（2）合并恶性肿瘤、免疫性疾病、感染性疾病等；（3）伴发肾、肺、肝等重要脏器功能受损；（4）既往有经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉搭桥治疗手术史、脑出血史；（5）有凝血功能障碍性疾病，如血小板减少、血小板病等；（6）对肝素/阿司匹林等耐药。120例随机分为PCI+替罗非班组和单纯PCI组，每组各60例，其中单纯PCI组中2例因非治疗原因死亡，记为脱落病例，最终58例纳入研究。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）术前用药。术前均常规静脉注射肝素（3000U）、嚼服硫酸氢氯吡格雷（300mg）和阿司匹林（300mg）。PCI+替罗非班组术前1小时于冠状动脉病变区域经微导管注入法灌注替罗非班（10μg/kg），再静脉持续滴注替罗非班[0.15μg/（kg·min）]约 36～48 小时。（2）PCI。单纯 PCI组采用经皮冠状动脉介入治疗，导丝经过罪犯血管并完成第一次球囊扩张后于冠状动脉内注入生理盐水（10μg/kg），PCI+替罗非班组于冠状动脉内注入替罗非班（10μg/kg）。 （3）术后用药。 术后两组均长期口服阿司匹林（100mg/次，1 次/d）、硫酸氢氯吡格雷（75mg/次，1 次/d），皮下注射低分子肝素（4000U/次，7 天）。

1.3 观察指标 （1）手术情况：记录介入支架的长度、数量、直径，球囊扩张压力及手术时间。（2）心肌再灌注情况：术后对两组进行心脏血管造影，比较心肌灌注TMP分级情况[4]：未见造影剂密度/心肌显影为0级；少量造影剂密度/心肌显影为1级；中度造影剂密度/心肌显影，但低于非病变动脉造影剂密度/心肌显影水平，心肌见部分灌注为2级；正常造影剂密度/心肌显影，与非病变动脉造影剂密度/心肌显影水平相当，心肌再灌注完全为3级，比较各组3级例数；同时比较TIMI回落帧数、ST段90分钟回落＞50%例数、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及持续时间、罪犯血管无复流例数。（3）心功能：术后7天、180天采用心脏彩色超声多普勒检查比较两组心功能指标：左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）。（4）心血管不良事件。术后随访1年比较两组心血管不良事件MACE（包括再发性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭、严重出血、脑卒中等）发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 两组置入支架数量、直径、长度、扩张压力及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 2。

表2 两组手术情况比较

2.2 心肌再灌注情况 PCI+替罗非班组TIM III级例数、ST段90分钟回落＞50%例数均多于单纯PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI+替罗非班组TIMI回落帧数、CK-MB峰值、CK-MB峰值以及峰值时间及病变血管无复流例数均低于单纯PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组术后心肌再灌注情况比较

2.3 心功能 PCI+替罗非班组术后7天和180天LVEF高于单纯PCI组，LVEDD、LVESD均低于单纯PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组术后心功能指标比较（±s）

表4 两组术后心功能指标比较（±s）

与单纯PCI组比较*P＜0.05

术后180天LVEF（%） LVEDD（min） LVESD（min） LVEF（%） LVEDD（min） LVESD（min）PCI+替罗非班组 60 51.32±7.06* 42.21±3.05* 32.36±3.41* 55.46±7.51* 44.12±3.91* 31.68±3.60*单纯 PCI组 58 48.11±6.42 48.41±3.84 36.23±3.48 52.38±7.22 49.42±4.28 37.07±3.57术后7天组别 n images/BZ_11_1402_2888_1424_2968.png

2.4 心血管不良事件 两组PCI术后1年内再发性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、严重出血、脑卒中等差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

表5 两组不良心血管事件发生率[n（%）]

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗已成为急性ST段抬高型心肌梗死常用的治疗手段，该手术可使心肌缺血症状得到改善、心肌细胞坏死区域缩小。但在介入治疗过程中由于球囊扩张及支架置入等操作，有可能导致冠状动脉血管内膜受损[5]、动脉粥样硬化的斑块破裂脱落、血小板激活、远端栓子脱落等[6]。其中，血小板与体内多种趋化因子、血管活性物质的释放有关，可加重受损血管的内皮损伤、引起血管收缩及微循环阻滞，严重影响急性ST段心肌梗死患者术后心肌的再灌注情况[7]。目前，在经皮冠状动脉介入时配合抗血小板治疗可降低术后血栓等不良事件的发生率。抗血小板治疗多采用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，该类药物能阻止纤维蛋白原结合血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体，从而有效阻滞血小板聚集[8-9]。替罗非班是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的一种，具有高度特异性[10]，据研究，替罗非班不仅可阻止纤维蛋白原结合血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体，还可使血小板激活时产生的炎症因子、血管收缩类物质明显减少，促进血管舒张，改善微循环[11-12]。

替罗非班在临床上主要用于冠脉缺血综合征患者行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以防治相关的心脏缺血并发症，也用于不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死患者（与肝素或阿司匹林联用），预防心脏缺血事件的发生。据研究，替罗非班通过促进心外膜下较大血管的舒张、阻滞血小板聚集及炎症因子释放等，从而改善机体的体循环及微循环，增大心肌灌注量，改善心功能[13-14]。本研究显示，两组手术情况无明显差异，说明替罗非班对PCI手术无明显影响。PCI+替罗非班组术后TIM III级、ST段90分钟回落>50%的例数高于单纯PCI组，TIMI回落帧数明显低于单纯PCI组，可见替罗非班可明显提高患者术后心肌细胞再灌注水平、改善心肌TMI分级。PCI+替罗非班组TIM回落帧数、CK-MB峰值及持续时间明显低于单纯PCI组，提示替罗非班能使心肌细胞得到修复，降低了术后复发心肌梗死的风险。且PCI+替罗非班组术后 7天、180天LVEF明显高于单纯 PCI组，LVEDD及LVESD明显低于单纯PCI组，罪犯血管无复流例数明显低于单纯PCI组，提示替罗非班可提高患者术后近期及远期的心功能。周金锋等[15]研究同样显示，冠状动脉内注射替罗非班能有效改善老年ACS患者PCI术后心肌灌注和心功能；孙英伦[16]报道，PCI基础上加用低剂量替罗非班治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征疗效显著，可改善TIMI心肌灌注水平、降低MACE发生率，且不增加出血风险。但本研究中两组术后1年内再发性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、严重出血、脑卒中等心脏不良事件发生率差异无统计学意义，故罪犯血管灌注替罗非班对降低术后MACE发生率的作用有待进一步证实。

综上，急性ST段抬高型心肌梗死患者在经皮冠状动脉介入治疗时，对罪犯血管灌注替罗非班可改善心肌再灌注TMP级别及心功能，且不增加心脏不良事件的发生，提高患者的预后，值得在临床推广。