老年社区获得性肺炎患者维生素D水平及其对机体免疫反应的作用

卢丽君，蔡莎莎，张苗苗，章灵敏，张虹

（台州市第一人民医院，浙江 台州 318020）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。血清维生素D（VitD）水平异常时可引起呼吸道、消化道、泌尿系统、风湿免疫系统、自身免疫性疾病等[2]，在免疫调节中的作用日益受到关注。本研究旨在分析社区获得性肺炎患者25羟维生素D水平及其对机体免疫反应的作用，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择本院2019年1月-2020年12月因社区获得性肺炎入住本院治疗的老年（年龄＞65岁）患者278例（肺炎组），诊断参照中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[1]，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺不张、肺栓塞、肺血管炎患者。278例中男160例，女 118 例，平均年龄（74.4±10.3）岁，选择同期本院体检无内分泌疾病、高血压等健康者260例（健康组），其中男145例，女115例，平均年龄（75.1±10.5）岁。肺炎组又根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）[1]CAP严重程度CURB-65评分系统分为非重症组（1-3分）198例，重症组（＞3分）80例。肺炎组在使用抗生素前取咽部分泌物及痰标本分别置于咽拭子、无菌痰液收集器，并及时行多病原联合检测，肺炎组153例（55.0%）病原学检测呈阳性，其中65例（42.48%）检出细菌感染，28例（18.3%）检出病毒阳性，20例（13.07%）检出支（衣）原体阳性，混合性感染40例（26.14%）。根据引起肺炎的微生物不同将肺炎组又分为肺炎支（衣）原体肺炎组、病毒性肺炎组、细菌性肺炎组和混合感染性肺炎组。各组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过且研究对象均知情同意。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 年龄（岁）根据疾病分组健康组 260 145/115 75.1±10.5肺炎组 278 160/118 74.4±10.3根据严重程度分组重症组 198 116/84 75.8±11.1非重症组 80 44/34 73.0±9.2根据病原学分组细菌感染 65 45/20 74.0±12.1病毒感染 28 12/16 75.1±8.7支（衣）原体感染 20 11/9 72.2±8.8混合感染 40 23/17 76.4±11.0

1.2 方法 （1）25羟维生素D检测：抽取肺炎组和健康组空腹静脉血3mL于分离胶试管中，2200×g离心10分钟后分离血清，采用沃特世液质联用仪（WATERS Xevo TQD）测定。 （2）免疫反应检测：对肺炎组和健康组采集空腹EDTA抗凝血2mL在2小时内应用BD公司FACS Calibur流式细胞仪检测淋巴细胞亚群（CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T、CD19+、NK）。

1.3 统计学处理 采用 SPSS18.0软件处理数据。计量资料用（±s）表示，两组比较采用 t检验，多组比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 健康组与肺炎组 肺炎组CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK、25-OH-VD 水平明显低于健康组（P＜0.01），CD8+T、CD19+水平显著高于健康组（P＜0.01），两组CD3+T水平差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 健康组与肺炎组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

表2 健康组与肺炎组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

与健康组比较**P＜0.01

组别 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）健康组 260 66.51±8.74 39.43±8.03 22.68±7.96 2.02±1.05 20.41±10.84 11.70±4.64 31.60±9.72肺炎组 278 66.32±9.83 33.35±6.34** 29.00±7.88** 1.21±0.34** 12.56±5.45**15.02±5.67** 23.22±8.21**

2.2 非重症组与重症组 重症组CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK、25-OH-VD水平显著低于非重症组（P＜0.05），CD19+水平显著高于非重症组（P＜0.05），两组 CD8+T 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 非重症组和重症组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

表3 非重症组和重症组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

与非重症组比较 *P＜0.05，**P＜0.01

组别 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）非重症组 198 69.75±6.96 37.83±3.51 28.67±6.15 1.37±0.32 14.54±5.30 13.42±3.87 25.77±5.24重症组 80 62.00±11.33** 27.68±4.18** 29.42±9.80 1.01±0.25** 10.05±4.65** 17.05±6.94* 18.39±5.97**

2.3 不同病原菌感染组 不同病原菌感染组25-OH-VD 水 平 及 CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T、CD19+、NK水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 4。

表4 不同病原菌感染组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

表4 不同病原菌感染组25-OH-VD水平及机体免疫指标比较（±s）

组别 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）细菌感染组 65 65.44±7.92 33.89±4.68 27.22±3.19 1.27±0.24 13.33±5.27 15.78±6.44 23.33±11.92病毒感染组 28 65.78±10.96 34.50±7.10 28.28±7.21 1.26±0.31 12.07±4.81 14.36±5.02 22.62±6.65支（衣）原体感染组 20 66.90±8.35 34.20±7.27 27.10±4.04 1.29±0.38 11.70±5.48 15.20±5.96 24.13±6.22混合感染组 40 65.56±13.40 30.44±7.10 33.55±11.95 0.96±0.35 11.64±4.48 13.64±4.88 22.71±5.90

3 讨论

CAP以老年患病人群为主，有研究报道，65岁以上老年人约占发病人群的65%，易进一步发展为重症肺炎，病死率高达20.8%～29.0%[3-4]。维生素D除了起通常调节机体钙磷代谢、维护骨骼的作用外，还被认为是一种免疫调节剂，与人体自噬作用及免疫调节的发生有密切关系[2]。有文献报道，维生素D缺乏可导致呼吸道黏膜上皮变性、增生、角化，呼吸道抵抗力下降，导致感染反复发生；维生素D缺乏程度与下呼吸道感染的严重程度有关，维生素D缺乏越严重，发生重症肺部感染的机会越高[5]。维生素D可使抗菌肽、导管素等抗炎功能因子生成增多，从而干扰细菌等微生物增殖，加强机体免疫功能及杀伤微生物的作用；维生素D还可通过免疫调节功能减少促炎因子分泌，使抗炎因子分泌增加[6]。人体内的维生素D虽然以25-OH-VD和1，25-（OH）2-VD 两种形式存在，但 25-OH-VD 是维生素D在体内的主要储存形式且稳定性好，所以被认为是反映机体VitD代谢及营养状况的最佳指标[7]。本文结果显示，25-OH-VD水平肺炎组较健康组低，重症组较非重症组低，与相关研究[8]结果一致；同时，肺炎组和重症组的25-OH-VD水平也分别较健康组和非重症组低，提示25-OH-VD水平与患者CAP发生及严重程度密切相关。

维生素D通过免疫调节功能变化影响老年社区获得性肺炎机体免疫功能，淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分，根据生物学功能和细胞表面抗原表达分为3个群：T细胞亚群、B细胞亚群和NK细胞，对机体的免疫调节具有至关重要的作用。常见的包括：CD3+T、CD4+T、CD8+T 及 CD19+（B）、NK。CD3+T代表外周血成熟T细胞总水平，主导细胞免疫，辅助体液免疫，其降低提示细胞免疫功能低下。 CD4+T 是辅助性 T 细胞，包括 Th1、Th2、Treg（调节性T细胞）等，可分泌多种细胞因子调控其他免疫细胞的活化和增殖，从而参与机体的免疫应答[9-10]，CD4+T的减少能让机体的免疫平衡发生紊乱，在感染肺组织中CD4+T水平有助于增强吞噬细胞活性，有利于提高B细胞反应，促进CD8+T细胞的进一步扩增，保持CD8+T细胞的杀伤和监控力。CD8+T是细胞毒性T细胞，能直接杀伤病毒和肿瘤细胞等靶抗原，其异常升高会导致免疫缺陷。CD4+T与CD8+T细胞保持平衡对维持机体的正常免疫功能很重要，CD4+T/CD8+T降低提示机体免疫功能受抑制[11]。CD19＋能调节B淋巴细胞水平进行体液免疫。NK细胞不仅参与机体的固有免疫，起到直接杀伤被感染的细胞和病原体的作用，同时也通过分泌多种细胞因子来调节机体细胞的免疫功能，NK细胞的减少可使细胞因子生成减少，从而导致Thl／Th2失衡[12]。本文对机体免疫反应的研究显示，CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK 水平肺炎组显著低于健康组（P＜0.05），CD8+T、CD19+水平显著高于健康组（P＜0.05）；CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK水平重症组显著低于非重症组（P＜0.05），CD19+水平显著高于非重症组（P＜0.05），同时肺炎组和重症组的25-OH-VD水平也分别较健康组和非重症组低，提示25-OH-VD水平与患者免疫功能密切相关。不同病原菌感染组 CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T、CD19+、NK 及 25-OH-VD 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），相应的各组25-OH-VD水平差异也无统计学意义（P＞0.05），同样提示了维生素D的分布与机体免疫功能有良好的一致性。

综上所述，25-OH-VD缺乏的老年患者细胞免疫功能较低，更易发生社区获得性肺炎，同时25-OH-VD水平与疾病严重程度相关。人体VitD仅有10%来源于食物，而90%来源于日光中紫外线照射皮肤产生[13]。因此，建议多参加户外活动，平衡膳食，必要时适当补充VitD提高体内25-OH-VD水平，以提高机体细胞免疫功能、降低社区获得性肺炎的发病或严重程度。