人类免疫缺陷病毒感染合并肝炎病毒感染者凝血功能临床分析

李炎梅　朱金月　莫显文　吕荣敏　程昌盛

摘要：目的：探讨人类免疫缺陷病毒感染合并肝炎病毒感染者与凝血功能异常相关性。方法：对33例HIV病毒感染合并肝炎病毒感染者和193例单纯HIV病毒感染者进行凝血功能及肝功能检测，对比分析凝血功能指标凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、凝血酶时间的情况及肝功能指标丙氨酸氨基转移酶的情况。结果：HIV病毒感染者凝血功能指标凝血酶原时间、丙氨酸氨基转移酶结果差异有统计学意义（P<0.05），部分凝血酶原时间、凝血酶时间结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论：HIV病毒感染合并肝炎病毒感染者出血风险及肝损坏情况高于单纯HIV病毒感染者。

关键词：人类免疫缺陷病毒感染者;凝血功能;肝功能;临床分析

【中图分类号】R4             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--01

人类免疫缺陷病毒（HIV）于20世纪80年代在美国首次发现，该病毒感染人类免疫细胞，破坏人体的免疫能力，导致免疫系统失去抵抗力，广泛存在于感染者的血液、体液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液中，主要传播途径为血液传播、性传播和母婴垂直传播。HIV患者由于免疫功能严重缺损，常合并严重的感染，不仅使人体的免疫系统难以抵御其侵害，而且给特效治疗药物和预防用疫苗的研制带来困难，且HIV不会被免疫系统所识别，所以单单依靠自身免疫功能无法将其清除，目前，对于HIV感染患者还未有特效的药物治愈只能延缓其病情的发展。本文对人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者凝血功能指标进行探讨分析，以期为临床诊疗提供更多参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象  收集2016.01～2017.12期间广西桂东人民医院及广西贺州市钟山县人民医院经当地CDC确认为HIV-Ab阳性患者的凝血功能指标凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间结果（TT）和肝功能指标丙氨酸氨基转移酶（ALT），分为两组，HIV-Ab阳性合并肝炎病毒感染者设为合并感染组，单纯HIV-Ab阳性患者设为单纯感染组。

1.2 仪器试剂和方法  HIV-Ab采用ELISA法试剂由北京万泰生物药业股份有限公司提供，HIV-Ab阳性标本采用上海科华生物工程股份有限公司的ELISA试剂复检并送当地CDC确认;凝血功能指标PT、APTT、TT采用凝固法方法ACL700仪器检测，采用沃芬试剂盒，肝功能指标ALT采用酶速法方法AU5800仪器检测，采用贝克曼试剂盒，严格按照标准操作程序进行标本检测。

1.3  统计学方法  应用SPSS 20.0进行分析，其中计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验;计数资料采用X检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

HIV-Ab/HBsAg混合阳性27例（12%），HIV-Ab/HCV-Ab混合阳性5例（2.22%），HIV-Ab/HBsAg/HCV-Ab三重阳性1例（0.4%），HIV-Ab单纯阳性患者192例（85.35%）。

对HIV-Ab阳性合并肝炎病毒感染者（合并感染组）和单纯HIV-Ab阳性患者（单纯感染组）的凝血功能指标PT、APTT、TT、肝功能指标ALT结果进行对比分析，合并感染组PT、ALT均值结果均高于单纯感染组，两组比较结果有显著性差异（P<0.01），合并感染组APTT、TT均值结果与单纯感染组结果差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1.

3 讨论

近年来，抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）方案不断更新，显著提高了艾滋病患者的生存质量和生存期，艾滋病相关疾病的死亡率也逐步下降。然而，在ART时代，肝脏疾病则上升为艾滋病死亡率中最常见的一种并发症，占所有艾滋病病例死亡率的14%～18%。艾滋病患者的肝损伤主要包括肝功异常、肝衰竭、肝纤维化、肝硬化、原发性肝癌和终末期肝病表现。除了人类免疫缺陷病毒（HIV）本身对肝细胞的直接作用外，HIV合并感染和治疗用药物也可引起肝脏损伤。

由于传播途径相同，乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）与HIV合并感染很常见，是造成HIV感染者死亡的主要原因之一。这些病毒共同的感染途径包括静脉注射吸毒、怀孕或分娩期间的母婴垂直传播及性接触等。

HIV/HCV合并感染数据显示，全球约有700万人有HIV/HCV合并感染，静脉注射吸毒HIV患者的HCV合并感染率大于75%。男男同性恋（MSM）是HIV/HCV合并感染以及再感染的另一个风险因素，因为精液中及直肠中存在HCV。HIV/HCV合并感染者肝纤维化进展、肝功能失代偿、肝细胞癌的发生率均加快，最终使肝脏相关死亡率增加。

HIV/HBV合并感染在美国，每10名HIV感染者中就有1人合并感染HBV。我国各地区报道的HIV/HBV合并感染率在5.9%～38%。合并HIV感染者因肝病死亡的概率是单独HBV感染者的19倍，也是单独HIV感染者死亡率的9倍，二者合并感染可促進感染者肝脏炎症、坏死及纤维化，增加HBV-DNA复制以及CD4+T淋巴细胞的破坏，进而转化为肝癌的风险增加。

还有一部分艾滋病患者同时合并HBV和HCV两种病毒，需在抗HCV之前抗HBV治疗，待HBV-DNA载量检测不到时再开始直接抗病毒治疗，以免引起HBV-DNA的反跳。

肝损害是ART治疗常见的并发症之一，多药方案又增加了药物之间的相互作用。其中，大约10%的HIV患者出现严重的ART所致肝功能衰竭。

ART所致肝脏损害的机制主要包括直接毒性、线粒体毒性、超敏反应及免疫重建炎症综合征。

很多治疗AIDS继发感染或肿瘤引起的药物也可引起肝损害，如治疗结核的药物，包括异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、利福布汀、利福喷汀、对氨基水杨酸钠等;抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、四环素类、磺胺类等;抗真菌药物，包括伏立康唑等;化疗药物，包括环磷酰胺、氨甲蝶呤、5-FU等。

众所周知，除因子Ⅲ以为，影响血液凝固的绝大多数凝血因子是在肝脏内合成，这些因子在血液中的水平也是由肝脏调节的。当肝脏收到损害时，凝血因子的合成和成熟都会出现障碍，从而影响人体的凝血功能。

肝脏对凝血系统的稳定起着重要的作用，它合成多种凝血因子、抗凝和纤维物质，在凝血和抗凝系统保持动态平衡中起着重要作用，血液凝固是通过内源性和外源性两条途径，APTT主要反映内源性凝血，PT则反映外源性凝血，而TT的异常主要与纤维蛋白原的数量和结构有关。

ALT、ASL是肝功能损害的急性指标，其升高程度与肝病嚴重程度不一定平行，因此，当ALT、AST增高时，患者体内的凝血因子的合成还不一定发生障碍，不足以对凝血结果产生影响。

本研究发现，合并感染组PT、ALT均值结果均高于单纯感染组，两组比较结果有显著性差异（P<0.01），合并感染组APTT、TT均值结果与单纯感染组结果差异无统计学意义（P>0.05）。说明当HIV合并HBV或/和HCV时会增加肝损害的风险，从而导致凝血功能的异常，合并感染HIV者出血风险高于单纯感染HIV者，及时补充凝血因子，对合并感染者预防出血有重要意义。

肝损害也成为医学防诊、检查和频繁入院治疗的一个最主要原因，不仅导致费用支出增加，还妨碍了对HIV的长期抑制作用。

HIV并非嗜肝病毒，主要感染并破坏CD4+T细胞，使机体免疫功能受损。但清除HCV需要特异的CD4+T细胞通过体液免疫来抑制HCV复制。因此，HIV感染不仅妨碍HCV感染者HCV的清除，还可能加速HCV相关疾病进展。同时，HIV复制可以促进HCV复制增加，进而加重HCV对肝脏的攻击，加速肝疾病进程。

对于治疗合并感染HIV者需要考虑3个方面：肝损害严重程度、临床影响程度和发病机制。

如果合并感染HIV者正在服用对肝脏具有潜在较大毒性的抗逆转录病毒药物，应选择毒性较小的药物替代。如果合并感染HIV者在治疗过程中过度饮酒，需建议患者戒酒，提高其治疗依从性。

目前HIV合并HBV或/和HCV感染者ART治疗过程中的肝损害机制还未研究清楚，有众多问题需要解决。选择一种合理有效ART和抗肝炎治疗的方案，不仅对进一步抑制HIV有很大的益处，也可减缓HBV/HCV感染肝脏疾病的发展，降低患者痛苦，延长生存期。

参考文献：

[1]余旻虹，赵艳伟，杨慧，宋晓璟，何叶，李佳倩，张小娟.306例艾滋病患者的血脂异常情况及相关因素分析.中华实验室和临床病毒学杂志，April 2020，Vol.34，No.2 122-127

[2]陈晓红，别忽视艾滋病患者的肝损害.健康报，2019年11月12日第008版

[3]李凌华，唐小平，蔡卫平，艾滋病合并丙型肝炎抗病疗中肝损害的相关因素，国际流行病传染病学杂志，2010年6月第37卷第3期，Inter J Epidemiol Infect Dis，June 2010，Vol.37，No.3 181-184

[4]马丽娟，肝功能损害的严重程度对凝血指标影响的临床意义，检验医学与临床，2009年4月第6卷第7期 Lab Med Clin，April 2009，Vol.6，No.7 528-529

[5]刘倩，李艾红，匡金石，肝功能损害对凝血结果影响的分析，实用医技杂志，December.2007，Vol.14，No.34 4685-4686

[6]吕滨月，李谦，肝衰竭患者的出凝血状态评估策略.临床肝胆病杂志，第36卷第4期，J Clin Hepatol，Vol.36 No.4，Apr.2020 928-931