大黄蛰虫丸方证解析及辩证讨论

赵平　王立君

摘要：大黄蛰虫丸出自《金匮要略》，不仅临床应用广泛，收效良好;而且其中针对“干血”形成病机的论述，对我们学习和临床也具有重要意义。本文将针对大黄蛰虫丸条文中病因病机、组方配伍以及临床应用进行讨论。

关键词：金匮要略   大黄蛰虫丸   瘀血  干血

【中图分类号】R97             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--01

大黄蛰虫丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》篇，原文为：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。其中以缓中补虚为主要治疗原则，以去除“干血”，给予大黄蛰虫丸进行治疗，本文将系讨论其辨证思路及方证配伍。

1.通过大黄蛰虫丸的理论基础

《难经》首次阐述了虚损病机概念，《难经·十四难》说：“一损损于皮毛，皮聚而毛落。二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五藏六府。三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤。四损损于筋，筋缓不能自收持。五损损于骨，骨痿不能起于床……治损之法奈何？然，损其肺者，益其气;损其心者，调其荣卫;损其脾者，调其饮食，适其寒温;损其肝者，缓其中;损其肾者，益其精。此治损之法也。”其中以补气、调荣卫、调饮食、适寒温、缓其中、益其精以治虚损。明确了扶助正气，调和五脏气血在治疗虚损性疾病的重要性。而仲景也在金匮中指出：经络营卫气伤引发内有干血的病理产物。可见缓中补虚的治疗应在缓扶正气，濡润滋养的同时，注意袪瘀通络，同时解决经络、荣卫气血的问题。故仲景在遣方用药时以渐去其干着之瘀血，以恢复脾胃生机而缓脾胃之气将绝之急。攻补兼施，以攻为补以奏缓中补虚之效。

2.去除“干血”的治疗机理

现代研究中，不少医家将“干血”作为肝纤维化、血栓栓子等病理状态进行论治，应用大黄蛰虫丸进行治疗均取得不错的临床疗效。经过查阅资料和临床表现我们发现，“干血”并非简单的一种病理产物而是耗伤原有气血津液的同时又抑制精微物质疏布，阻碍新的气血津液合成的身体状态。即《血证论》中所述：“淤血不行，则新血断无生理……盖淤血去则新血易生……”。其中的祛瘀生新即旨在改善这样的状态。《金匮心典》曰：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”。大黄蛰虫丸以地黄润其干，以蛰虫动其瘀，以大黄通其闭，全方公奏活血祛瘀之攻，从而濡润筋骨筋脉、通行瘀滞气血，起到治疗的作用。

3.大黄蛰虫丸的配伍特点

本方以熟大黄、蛰虫为君药，行破血逐瘀之效。熟大黄，取大黄泻热攻积活血祛瘀之功，而又缓解其峻猛的泻下之力。《神农本草经》记载大黄：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷（‘水谷’一作‘水谷道’），调中化食，安和五脏。”蛰虫有破血逐瘀之功，《本草经疏》所言：“蛰虫生于下湿土壤之中，故其味咸，气寒。夫血者，身中之真阴也。灌溉百骸，周流经络者也。血若凝滞则经络不通，阴阳之用互乖，而寒热洗洗生焉。咸寒能入血软坚，故主心腹血积，癥瘕血闭诸证，血和而荣卫通畅，寒热自除，经脉调匀，月事时至，而令妇人生子也。”

虻虫、水蛭、蛴螬、桃仁、干漆为臣药，协助君药活血破血。虻虫可破血逐瘀，消瘕散积。《本草纲目》曾道："成无己云，苦走血，血结不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻虫，乃肝经血分药也，古方多用，今人稀使。"水蛭能够破血通经，逐瘀消癥。《本草经百种录》描述：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”蛴螬也破癥散结，《神农本草经》描述：“主恶血血瘀痹气，破折血在胁下坚满痛，月闭，目中淫肤、青翳白膜。”桃仁可活血祛瘀兼清热。《本草思辨录》提及："桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肤腠之瘀。惟其兼疏肤腠之瘀，故大黄蟅虫丸治肌肤甲错。"《用药心法》："桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热。"干漆也能够破瘀通经。张元素云，“削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血，斯言尽干漆之用矣。”

苦杏仁、干地黄、白芍和黄芩为佐药，发挥调整气机，清除郁热和滋阴养血的作用。干地能够清热凉血，养阴生津。《名医别录》之主：“男子五劳七伤，女子伤中，胞漏下血，补五脏内伤不足，皆即此旨。逐血痹者，则血不足而痹着不行，补养充足，自然流动洋溢，而痹者行矣。填骨髓，长肌肉，则充其补益之意而极言之。”白芍可以滋阴养血。黄芩行清解郁热，清热泻火之效。《本经疏证》论："仲景用黄芩有三耦焉，气分热结者，与柴胡为耦;血分热结者，与芍药为耦（大黄蟅虫丸）;湿热阻中者，与黄连为耦。芍药能开血分之结，不能清迫血之热。故黄芩协芍药，能泄迫血之热。"苦杏仁则理气润肠，调整血瘀日久形成的气滞。《长沙药解》描写苦杏仁：“苦杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无以易此。”

甘草和白蜜为使药，能够调和诸药，缓解破血逐瘀药的峻猛之力。同样作为使药，酒则发挥活血行药力之功。

四虫：虻虫偏于消坚，水蛭偏于消癥，虫偏于通利，干漆偏于破坚，蛴螬偏于攻利。大黄、桃仁与四虫共行活血搜絡化瘀之功，祛除体内积瘀日久的恶血，即“干血”。桃仁与苦杏仁配伍，一个入肝经血分，一个入肺经气分，达调畅气机，气血并治之效，可增强活血逐瘀，且有润肠通便之用。黄芩可清中上焦实热和气分热，大黄可清中下焦热，而干地黄则清血分热和阴虚内热，三者配伍能够清除机体全身郁热。干地黄偏于滋阴，白芍侧重敛阴，二者配伍能够滋阴养血，达补阴血亏虚之效。黄芩能协助芍药泄迫血之热。大黄与白芍、干地黄配伍，大黄能制约芍、地滋腻之性;芍、地可制约大黄泻下伤阴。诸药合用，攻中有补，补泻同用，使瘀血去而新血生，达到扶正不留邪，祛瘀不伤正的效果。丸者缓也，峻剂缓用，达到“缓中补虚”效果。

4.大黄蛰虫丸临床运用研究

大黄蛰虫丸现代常用于肝病的治疗，且心血管疾病、妇科、儿科、肿瘤性疾病均有所收效。

5.案例举隅

案例：张女士，女，38岁，教师。主诉：下肢瘙痒干燥，加重两周。患者诉平日常感疲乏不适，秋冬季下肢瘙痒尤甚。当地西医院就诊，未进行治疗，建议随访。未见其他异常。一年来，偶见发作，就诊我院，查体：下肢静脉显露，皮肤干燥脱屑，可见色素沉着。舌质晦暗，舌体瘦，有瘀点，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉涩，面色晦暗，皮肤、巩膜无黄染。辰下症见：下肢瘙痒干燥，烦躁，乏力，枕部针刺样疼痛，口稍干，纳寐尚可，大便难解，三至四日一行，手足略凉，经行后期有血块。诊断：西医：干性湿疹。中医辨证：气滞血瘀型。病机：脾失健运，肝肾亏虚，气滞血瘀，瘀血阻络，肌肤失养。治以健脾益气，补益肝肾，活血化瘀通络。方拟：大黄蛰虫丸加减，处方如下：大黄9g、蛰虫6g、黄芪15g、白术10g、肉桂6g、党参9g、当归10g、杜仲10g、桃仁10g、杏仁6g、芍药15g、防风9g、牛膝9g、蛴螬9g、地龙2g、甘草3g。5剂，水煎内服，分早晚两次饭后温服，全蝎膏涂抹患处。1周后复诊，瘙痒明显缓解，乏力头痛减轻，自述感觉手足温热，大便较前好排出，续前方稍加减。1月后复诊，诸症明显改善。按：《素问—针解篇》也指出：“菀陈则除之者，去恶血也”，瘀血不去何能生新。因血淤而致血虚血少，肌肤不荣恰与《金匮要略》内有干血，肌肤甲错相对应。二者均以“瘀血”为核心病机，去“瘀”则新血生，以通去闭，化气血凝滞，清郁积生热，以除肌肤甲错，瘙痒之变。

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