基层健康教育公共服务体系的完善路径

孙彩红

（中国社会科学院 政治学研究所，北京100028）

一、问题的提出与意义

对基层健康教育服务供给的研究，不仅是对社区公共服务现实状况的重要考量，而且在理论研究领域也有一定的拓展空间。

从现实状况层面分析，向居民提供健康教育服务是国家战略与政策部署以及法律方面的现实要求。中共十九大报告提出“实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”［1］《“健康中国2030”规划纲要》有专门章节提出了“加强健康教育”和“优化健康服务”要求，包括“从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成维护和促进健康的强大合力”［2］。这要求政府要更加重视并执行好“预防为主”的医疗健康政策，而且从享受健康服务的公民主体的视角，提出促进健康的路径。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出：“要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务。”［3］对居民进行公共健康教育不仅有战略部署和政策指导，而且具备了法律依据。《基本医疗卫生与健康促进法》在2020年6月已施行，其第4条规定：“国家建立健康教育制度，保障公民获得健康教育的权利，提高公民的健康素养。”这为各级政府加强居民健康教育公共服务、优化医疗卫生公共服务供给侧结构性改革提供了法律依据。

除了国家战略、法律层面之外，新冠疫情暴发和应对过程中出现的一些问题，也反映出中国公共卫生体系的一些薄弱环节。中国要补齐疫情暴露出来的公共卫生体系建设短板，也须加强对居民健康教育宣传公共服务。上述所有这些要求和现实问题都说明为居民提供健康教育服务的紧迫性和战略性。这是对居民健康教育服务展开研究的重要现实考量。除了从医院和医生方面推进医疗体制改革，还要从接受医疗服务的患者和公众角度来推进卫生公共服务供给侧结构性改革。

从理论研究维度审视，从政府管理和公共服务供给体系的角度研究健康教育公共服务体系，有很大的理论拓展空间。已有关于健康教育服务的研究，多数集中在医学领域，从发表的刊物也可看出来，比如《中国健康教育》《现代预防医学》《中国社区医师》、医学院的学报等，研究主体主要是医学部门包括医院和医学院等。根据中国知网数据库，从2000年到2019年期间，检索关键词和篇名“居民健康教育”以及“基层＋健康教育” ，显示研究篇目很少［4］［5］52。检索篇名和关键词“健康教育＋公共服务” ，结果只显示6篇，包括社区服务中健康教育对患者的影响、社区卫生服务人员对健康教育知晓率的情况。虽然“居民健康教育”这一主题研究的成果显示数量稍多一些，但这些文章绝大多数是关于居民健康素养调查分析，并没有侧重或聚焦在对居民健康教育公共服务供给上，很少与基层公共服务体系和卫生公共服务均等化发展建立起基本关联。

总体而言，对居民健康教育公共服务供给和体系的研究，相关成果很少且多限于医学领域的研究，从政府管理和公共服务供给角度展开研究的甚少，这为本主题研究提供了很大的理论拓展空间。政府主体和医院主体执行“预防为主”的政策存在某些不足，政策侧重点在某些领域有失偏颇。为此，结合地方政府在基层健康教育公共服务供给这一领域存在的问题及其分析，就建构健康教育公共服务体系的路径提出针对性思考。

二、公共服务供给和结构要素的理论基础

公共服务供给以及公共服务结构的基本要素，为居民健康教育公共服务供给的现实状况分析提供了一定的理论基础。

公共服务供给层面，至少会涉及享受公共服务的对象、服务内容、公共服务供给主体以及对公共服务效果评价这样四个基本要素［6］。为社区居民提供哪些领域或类型的公共服务，不仅需要政府根据法律法规和经济社会发展阶段要求进行统筹规划，而且还要形成健全的公共服务供给决策机制与需求表达机制。因公共服务内容和类型不同，还涉及多元供给主体及其协同问题，也会有不同的供给方式。至于提供的公共服务是否能够满足社区居民的需求，还需要对公共服务效果的监督与评判。以这些要素为基础分析居民健康教育公共服务的状况会有一些不同的发现。

基本公共服务的结构，一是公共服务体系宏观层面的结构，包括教育文化、医疗健康、社会保障等不同领域的公共服务结构；二是具体某一领域公共服务的供给结构；三是不同群体能够享用或接受公共服务的结构状况。分析公共服务结构，是了解公共服务供给现状与问题的重要基础之一，也提供了分析的一种理论视角。居民健康教育公共服务属于公共卫生医疗领域公共服务的一部分，可以从这种结构性因素去分析。国家“十三五”规划就要求以供给侧结构性改革为主线，全面推进改革任务。“公共服务领域的职能履行和服务供给，也要在公共服务的结构、层次、内容、供给制度和价值排序等方面进行调整与改革”［7］，以满足不同群体的基本公共服务需求。

从医疗卫生领域公共服务供给结构观察，主要是硬件和软件等不同部分之间结构不均衡、供需匹配失衡问题。医院及硬件设备供给比较容易解决，但医技人才、卫生服务和健康教育服务等软件供给存在不足。从享用医疗服务的群体分析，目前地方政府和医院更注重对患者的医疗服务供给，而对普通公众或居民的健康教育服务供给明显缺位，这其实是享用公共服务的不同群体之间存在差异，也是“预防为主”政策执行不到位、“轻预防、重治疗”的一个结果。具体到医院的医疗服务，因其专业性与高门槛，患者与医院之间存在严重的信息不对称。患者没有充分的知情权和选择权，也导致医疗服务供给的某些偏差。造成这种结果的原因之一是普通公众和居民缺乏医疗健康等相关领域的一些基本知识或常识认知。从这个角度看，政府很有必要为居民提供健康教育的公共服务，通过教育宣传提升居民健康素养。

实现基本公共服务均等化的目标也要求公共服务供给侧结构性改革。健康教育服务是基本公共卫生服务的一个组成部分。为了解决医疗卫生服务供给侧的一些问题，给人民群众提供更好更多的医疗卫生和健康服务，地方政府作为基本公共服务供给的重要主体，除了监管医院主体对患者提供公共服务要兼顾服务的公益性与市场性，更重要的是要坚持“预防为主”政策的实际落地，向普通公众和居民提供健康教育公共服务。

三、基于公共服务供给分析基层健康教育服务的主要问题

基于上述关于公共服务供给及结构的一些基本方面，主要从公共服务供给的内容、公共服务享用对象、公共服务供给的主体等维度，分析当前阶段基层健康教育公共服务供给存在的突出问题。

（一）基层公共服务体系中缺少公共健康教育服务的内容

基层公共服务供给的内容方面缺少公共健康教育。根据笔者与项目组近几年在多个地方调研和观察发现，不论是西部甘肃、四川，中部湖北，还是东部江苏等省份的一些地方，基层政府和社区提供的公共服务中比较缺乏医疗健康教育的公共服务。基层公共文化服务、公共法律服务体系已建立，而公共健康教育服务体系还未建成。2018年党和国家机构改革之前，从卫计委条线上安排到社区的任务，基本是计划生育。人口政策调整放开二胎以及2018年国家卫生健康委员会成立之后，社区在医疗健康教育领域的公共服务状况未明显改观。有的地方，大部分社区没有专项的社区健康教育经费，加之健康教育的专业性要求，社区还缺乏经过专业培训的人才，提供健康教育的整体能力有待提升［8］。可以说，基层对公共健康教育服务的重要性认识不足，而且社区缺乏相应专业人员、资金保障和教育服务的组织机构。

卫生公共服务供给结构在硬件与软件上存在着不平衡问题。基层医院的硬件设施相对比较容易供给，政府对硬件公共服务投入不断增多；而在卫生服务软件方面，有些地方供给不足甚至短缺。提供的医疗服务和公共健康教育服务的结构存在不均衡，大多数基层卫生机构提供的是患者诊疗服务，而预防性的健康教育公共服务，没有得到应有的重视与供给。享受健康教育服务群体的结构也存在失衡问题。例如，农村社区健康教育供给不如城市，“特别是农村居民的健康相关知识水平较低，对健康教育服务的需求较高”［9］。这些都反映了基层健康教育公共服务供给内容与结构方面存在短板。当然，其与中国公共卫生领域法律法规与制度体系不健全也有关系。

（二）居民的健康教育公共服务需求较大且未得到满足

政府或相关主体对居民健康教育这类公共服务需求关注度不够，居民对健康教育公共服务的需求，没有得到相应的满足。

有一些调查发现，社区居民对健康教育服务的实际需求比较大，服务供给与需求之间存在现实差距。比如，某医学院2017年调查显示：接近77%的居民认为社区健康教育很重要，76．56%的居民希望开展疾病防治教育，超过63%的居民表示愿意参加社区健康教育活动，60．24%的居民希望在社区内开展咨询和讲座活动［10］。健康教育公共服务的供给与居民需求不匹配。“随着城乡家庭经济能力的提高，老百姓的健康需求也逐步从单纯的得病治病向预防保健方面转变，他们期盼得到更多更全面的健康教育服务，以保障身体素质，改善生活质量。”［5］53不过，多数居民尚未形成“预防为主”的大健康观念，也需要通过健康教育服务供给进行宣传引导。

已有的健康教育服务质量不是很高，与居民实际预期存在差距，有待弥补。“目前各个基层公共卫生服务部门进行健康教育工作主要是通过宣传栏、宣传资料、标语以及咨询等形式开展，宣传层面较为狭窄，且宣传效果较差。”［11］这种宣传资料的教育效果缺乏直接互动和体验，达不到具有针对性的健康教育公共服务供给。有研究显示：“我国健康基本公共服务总体水平不高，31个省市区之间的健康基本公共服务表现出较大程度的不均等。”［12］居民的基本健康公共服务整体水平也是制约健康教育服务供给的一个因素。

（三）负责健康教育服务的基层政府主体认识不到位

基层政府是负责健康教育公共服务的主体之一。由于种种原因，基层政府对居民健康教育服务的重要性以及这种服务供给在国家医疗卫生政策、健康战略实施中的重要作用认识不到位。

一是没有认识到公共健康教育对解决医患信息不对称的作用。医疗服务具有的公共性和市场性双重属性使得医疗服务供给与患者需求之间产生一些偏差。医院要兼顾双重属性，坚持社会效益优先、兼顾经济效益的基本原则。习近平总书记对医药卫生体制改革提出：“要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。”［3］而实际上，不少医院过于强调市场属性而削弱了服务的公益性，加剧了医患之间信息不对称，对患者自身病情的知情权增加了很多障碍。有研究显示，通过健康教育服务方式，参与社区健康教育的高血压患者血压的控制率提高了47．53%［13］，都说明健康教育服务对改善患者认知和消解医患之间信息不对称起着重要作用。但是，基层政府和社区还没有认识到这类公共服务的作用。

二是对公共健康教育“预防胜过治疗”的重要性认识不足。地方政府对“预防为主”的方针政策重要性认识不足和执行不到位，影响到健康教育公共服务的供给。向居民提供健康教育服务，是达到“预防胜于治疗”目标的路径之一。现实问题是，地方政府未充分认识到公共健康教育服务的社会效益，没把这类公共服务的体系化供给提升至日程。“有关统计资料表明，对于同样的疾病，预防费用只是治疗费用的1／9、抢救费用的1%。提高全民身体素质和生活质量是居民的基本诉求，也是政府努力的方向。”［14］所以，地方政府应充分认识到，健康教育公共服务供给是贯彻“预防为主”卫生工作方针的重要手段，在疾病预防控制和公共卫生工作中发挥着重要作用。

（四）基层卫生机构作为健康教育服务供给主体存在缺陷

从公共服务供给主体多元化发展趋势来看，仅由基层卫生机构作为提供健康教育的主体比较单一，与人民群众日益多样化的健康教育服务需求的多层次性存在差距。与政府的卫生公共服务供给政策相关联，基层卫生机构也存在实际问题：专业人员不足、缺乏专项资金等，这都影响健康教育服务的实际供给。有研究显示，健康教育工作现有人力不足，基层健康教育功能部分缺失，开展健康教育服务工作的力度不够或流于形式。

基层医疗卫生机构开展的健康教育服务内容存在不同方面的问题。比如，关于健康教育的宣传栏，位置不明显、内容不实用、不容易被居民理解；健康教育的知识讲座缺乏规范性、通俗性，存在形式主义等问题；健康教育的个性化和针对性方面，多数基层卫生医疗机构对患者健康风险问题缺乏客观评估［15］。这些问题导致向居民提供健康教育公共服务不到位。从激励政策来讲，基层政府和医院对卫生人员开展健康教育服务工作没有形成有效激励。

四、建立健全基层健康教育公共服务体系的路径

健康教育公共服务属于公共医疗卫生服务的一个组成部分，具有公共物品属性，政府在这一领域提供公共服务供给具有重要职责。当然，不同层级政府角色与职能有侧重点与分工。中央政府重点是顶层设计与政策制度的供给，省级地方政府和基层政府重点在于实施规划，与其他社会主体协同提供公共服务。为解决健康教育公共服务供给中存在的主要问题，实施健康中国战略和《基本医疗卫生与健康促进法》，必须有新视角和新思路，要改变完全以治疗为中心的政策和服务供给，权衡与平衡聚焦治疗与关注健康的公共服务。把“以治病为中心”转向“以人民健康”为中心，建立健全健康教育公共服务体系。

（一）通过顶层设计建立健全居民健康教育公共服务体系

中共十九大对新时代社会主要矛盾作出新判断：“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”公共卫生领域同样存在着人民群众对健康公共服务的需求与服务供给不平衡不充分的矛盾。据此，对健康领域公共服务的基本内容结构体系要进行宏观层面的规划体系建设和顶层设计。健康教育这类公共服务既是卫生公共服务项目之一，又是提供其他公共卫生服务的基础与手段。针对医疗卫生服务供给中的短板，以及公共卫生体系建设在疫情防控中暴露出的薄弱环节，把居民健康教育公共服务纳入整体服务体系，在顶层设计上纳入国家规划，对接“十四五”规划建议中提升健康教育的目标。在县市级成立健康教育公共服务工作领导小组，对接与统筹乡镇与社区的健康教育服务供给，把居民健康教育公共服务体系落实到基层社区。

以实施《基本医疗卫生与健康促进法》为基础，加强保障健康教育公共服务的制度、组织和政策供给。建立居民健康教育的制度，制定五年教育计划和具体实施方案，包括确定健康教育的内容、组织实施、承担责任主体、阶段目标等，依法把居民公共健康教育纳入医疗服务综合供给体系，以确保常态化地提供健康教育服务。同时，设计健康教育公共服务的评价体系，包括“健康教育服务数量完成率、健康教育服务质量合格率、健康教育服务保障达标率”［16］在内的评价结构体系。这种评价对推进健康教育公共服务供给是一种驱动力。

（二）政府部门制定方案，实现医院医生和基层社区的对接

政府要在居民健康教育公共服务供给中发挥主导作用。《基本医疗卫生与健康促进法》第67条规定：各级人民政府应当加强健康教育工作及其专业人才培养，建立健康知识和技能核心信息发布制度，普及健康科学知识，向公众提供科学、准确的健康信息。

在健康教育公共服务体系中，医护人员作为专业性群体，是加强健康教育公共服务供给的重要主体之一。医疗卫生人员在提供医疗卫生服务时，应当对患者开展健康教育。居民希望获得健康知识服务的主要途径也是医务人员提供健康教育。针对医疗机构在患者就诊时提供健康教育服务的缺失问题，需要相关部门制定医院与社区的对接方案，包括参加健康教育服务体系的医生职责、考核和奖惩办法等，形成在社区进行疾病防治与健康教育服务的医护队伍。健康教育作为公共卫生服务的重点任务，由“医院进行健康教育义不容辞，因此必须培养或聘任一定数量的健康教育师资，对医院的医护人员进行健康教育培训，并要求把健康教育切实落实在医疗过程中，还应对其健康教育工作进行量化考核”［17］。面对居民公共健康教育服务需求，基层乡镇卫生院和街道卫生中心是直接的供给主体之一，要发挥村卫生室和社区卫生服务站的优势。

（三）健康教育公共服务供给内容与方式

健康教育服务的具体内容，要拓展“健康中国2030”规划纲要和《国务院关于实施健康中国行动的意见》中有关健康教育的内容，考虑对一些基本病种、患病群体数量比较大的病种和重大传染病防治和相关健康科普知识，展开一系列大众化教育。政府要整合健全机构，各地疾控机构要履行职责，发挥家庭签约医生联系居民开展健康教育服务的作用，同时对家庭签约医生有待遇支持。关键是要形成常态化、定期性服务供给，避免形式化。

在新冠肺炎疫情防控中，社区在公共卫生宣传中的措施和经验值得总结，可将其运用于健康教育服务供给中。值得推广的是，利用社区网格化管理基础，大多数社区建立了楼长微信群及其与居民户主的微信群，可运用这种灵活方式定期向居民推送公共健康信息、科普知识等。利用视频课程提供健康教育服务。健康教育视频也是一种便捷化的健康教育服务供给方式。

综合运用健康教育服务供给的多种形式与途径。2019年四川省一个课题组对四川城乡居民健康教育需求状况进行调查，超过88%的人表示希望得到健康相关知识与实用技能，在获得健康教育服务的形式上，认为健康知识讲座、发放健康手册、观看影像资料等都是很好的方式［18］。这些不同方式与途径也可以综合运用，发挥整体效能。考虑到中国东西发展差异和地方条件差距的存在，基层政府可以通过调查形式对辖区内居民的健康教育服务需求进行信息收集与评估，基于综合判断，有针对性地确定提供健康教育公共服务的途径、形式与内容，增强公共服务供给的有效性。

（四）鼓励社会力量参与，实现政府与社会组织互补与合作

一是推动居民健康教育公共服务供给主体多元化，以及不同主体之间的合作。社会主体力量的参与以及多元主体合作，在一定发展阶段内，还需政府主导或引导，发挥好不同社会主体各自在居民健康教育公共服务供给中的职责与优势。政府主导职责关键在顶层设计和规划体系建设，主要表现在对健康教育公共服务的需求整合、供给资源的配置、供给的组织体系网络、供给结果反馈与评估机制等方面。

二是加强基层政府与相关社会组织机构的合作。可采取地方或基层政府与社会组织（健康与教育协会、医疗教育机构等）合作的方式。例如，针对中国肝病患者，中国健康促进与教育协会2017年启动了预防、诊断和治疗该疾病的教育与宣传行动。政府在健康教育服务资源分配上，可以整合、优化已有的健康教育机构，鼓励社会力量投资和参与，建立覆盖全民的基本健康教育公共服务体系。

三是组织和发挥健康教育服务志愿者的作用。为弥补社区公共卫生服务人力、物力和财力投入不足，有些地方尝试引入社区健康教育志愿者服务。“建立社区健康教育志愿者服务长效机制则是这项实践的关键所在，包括健全社区健康教育志愿者服务组织网络、夯实社区健康教育志愿者服务活动平台、形成社区健康教育志愿者服务保障机制三个方面。”［19］志愿服务领域的一些经验做法值得总结和推广。

结 语

健康中国战略已成为国家战略，没有全民健康就没有全面小康，促进居民健康教育公共服务供给具有国家战略支持和法律依据。健康教育服务是卫生公共服务的一个组成部分，对实现医疗卫生公共服务供给侧结构性改革和基本卫生公共服务均等化具有重要的现实作用。

提供健康教育公共服务，需要顶层设计和统筹规划，从组织结构、服务内容、方式途径、人员队伍等方面保障制度化、政策性供给；同时注重医疗公共服务与健康教育服务均衡发展。健康教育公共服务的主体要实现政府主体与其他社会主体协同与合作。政府在基本公共服务提供上居于主导地位和发挥引导性功能，并不等于大包大揽，也不是否定其他社会主体参与介入，而是要政府引导社会主体参与和社会资本投入，弥补卫生公共服务供给结构中的短板。

建立健全基层健康教育这一公共服务体系，会在一定程度上促进分级诊疗体制改革和“三医联动”改革。要把健康教育公共服务上升到公共健康治理高度，依法把健康教育促进、健康管理、健康环境改善相互结合起来，促成多层面健康服务体系的协同合作。从长远看，这些健康教育公共服务供给，有利于控制医疗资源的不合理利用，减少家庭支出与政府财政支出；对构建和谐医患关系、实现健康中国战略，具有巨大的社会效益。