1例被诊断为早期糖尿病肾病的局灶节段性肾小球硬化症

郭丽 李龙海 王建 姜传学 董葆

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

糖尿病是一种由环境与遗传等多种病因导致的以糖代谢紊乱为特征的慢性、系统性的代谢性疾病。 糖 尿 病 肾 病（DKD）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，是患者进展为终末期肾病（ESRD）的主要危险因素。在我国，随着糖尿病发病率的增高 ，DKD 的患病率亦呈快速增长趋势[[]]。有研究提示，早期强化控制血压、血脂、血糖和蛋白尿可以有效遏制、甚至逆转DKD的进程[[]]。能够早期明确诊断并给予及时有效的治疗固然可以使患者得到较好的预后。但是，如果诊断不正确，必然会错误的指导临床治疗，从而给患者造成不可弥补的影响。现将一相关病例介绍如下。

患者男性，57岁，因“反复水肿3月余，加重伴恶心1月”于2020.06.12入院。3个多月前患者无诱因出现颜面及双下肢水肿，曾于2020年3月入住阜阳市某医院，临床诊断“2型糖尿病，糖尿病肾病IV期，高血压病”，并行肾活检，病理示：早期糖尿病肾病（见图1-图2），给予雷公藤（20mg tid）联合ARB类药物应用，患者水肿症状反复。近1个月来自觉水肿症状加重伴有恶心不适。患者既往有高血压、糖尿病病史多年（具体不详）。查体：Bp 147/88mmHg，颜面、眼睑轻度水肿，腹部膨隆，腹水征阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血红蛋白115g/L;白蛋白 16.8g/L，尿素氮 6.6mmol/L，血肌酐95μmol/L，总胆固醇 7.14mmol/L，甘油三酯4.13mmol/L;糖化血红蛋白 6.5%。尿常规：葡萄糖 1+，蛋白质3+，潜血3+;24h尿蛋白定量：3.639g;抗核抗体谱、风湿四项、免疫球蛋白、补体C3C4、血管炎三项均未见明显异常;眼底检查：双眼高血压视网膜病变，眼底出血，球结膜下出血。超声：右肾囊肿，腹、盆腔积液。（双肾大小形态正常，轮廓清楚，实质回声均匀，皮髓质分界清楚，右肾下部见一枚囊性回声团，大小：29mm×23mm。）该病例特点：患者系中老年男性，既往有高血压、糖尿病病史，双眼高血压视网膜病变，眼底出血，球结膜下出血。血肌酐、尿素氮均偏正常范围上限，存在典型的 “三高一低” ——“大量蛋白尿、高脂血症、明显水肿、低蛋白血症”。初步诊断：1.肾病综合征（继发性）2. 2型糖尿病3. 高血压病 4. 右肾囊肿。入院后给予：护肾、利尿、消尿蛋白，降压、降糖，调脂、抗凝等对症治疗。患者症状改善不明显。科室组织病例讨论后考虑患者可能并非糖尿病所致肾损害，遂借回原病理标本送至北大人民医院肾内科病理室行病理会诊。会诊后光镜（见图3-图9）：肾穿刺组织可见21个肾小球，其中1个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞及基质轻度弥漫增生，基底膜空泡变性，足细胞肿胀增生;其中3个肾小球节段性硬化。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩。肾间质水肿，小灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。结合临床及提供原免疫病理及电镜图片，符合：局灶节段性肾小球硬化症（非特殊型）（FSGS NOS型）。明确病理后，考虑患者并非糖尿病继发肾脏病变，在严格控制血压、血糖的同时，给予以下治疗方案：泼尼松龙（30mg/d）+环孢素（100mg/d）。患者颜面及下肢水肿症状逐渐好转，腹胀缓解，复查尿蛋白逐渐减少，血清白蛋白水平开始上升。患者病情逐渐恢复，于2020.07.12办理出院手续。院外继续给予泼尼松龙（30mg/d）+环孢素（100mg/d）口服应用。患者规律随访，出院后半个月复查血清白蛋白升至28.3g/L;激素逐渐减量，自2020.10.01复查尿蛋白持续转阴，血清白蛋白升至正常水平，肝肾功、血脂基本正常，血压、血糖控制良好，泼尼松现已减量至停服，环孢素继续100mg/d应用;近期随访结果提示患者病情趋于缓解。

糖尿病合并肾损伤的情况仍然较为复杂：既可以是DKD、也可能是DKD合并非糖尿病肾病（NDRD）、甚至根本就是NDRD，所以若不经肾活检这三种情况难以鉴别[[]]。目前 DKD的诊断仍主要依赖于临床表现，如糖尿病病程 10 年以上、合并糖尿病视网膜病变、微量白蛋白尿和 （ 或 ） 蛋白尿等。但仅凭临床表现诊断DKD存在其局限性，2 型糖尿病合并肾损伤的人群中NDRD的发生率约为 36.9%，同时DKD合并NDRD的发生率约为 19.7% [[]] 。而肾脏活检病理检查可以从病理形态学上明确诊断 DKD，及合并的其他NDRD，为患者的病因治疗提供保障。重视 DKD患者的肾脏病理检查，不仅有助于明确诊断、指导治疗和判断患者预后，更可以推动DKD的临床病理和机制研究工作，具有积极的意义，值得在临床工作中予以重视。

参考文献：

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作者簡介：郭丽，性别：女，籍贯：河南夏邑，学历：研究生，职称：主治医师，邮箱：guoli18305589420@126.com