不同浓度罗哌卡因在超声引导下髂筋膜阻滞（血管下法）联合骶旁坐骨神经阻滞对老年髋关节手术的麻醉效果研究

汪锌 李志强

摘要：目的 探討不同浓度罗哌卡因在超声引导下髂筋膜阻滞（血管下法）联合骶旁坐骨神经阻滞对老年髋关节手术的麻醉效果。方法 选取2019年8月至2020年10月在柳州市人民医院行髋关节置换的老年患者90例作为研究对象，按随机数表法分为A组（罗哌卡因浓度0.25%）、B组（罗哌卡因浓度0.375%）和C组（罗哌卡因浓度0.5%），每组各30例，行髂筋膜阻滞（血管下法）联合骶旁坐骨神经阻滞，且均在超声引导下实施麻醉，术中小剂量丙泊酚（2-3mg/kg/h）镇静维持，根据需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛维持，脑电双频指数BIS监测麻醉深度维持值在60。记录术中阿片类药物舒芬太尼、瑞芬太尼的使用情况;术后1 h、6 h、12 h采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估患者静息镇痛效果;记录术后不良反应的发生情况。结果 A组术中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼的量明显高于B、C组（P<0.05），且后两组不需使用舒芬太尼;术后6 h、12 h，3组静息VAS的评分值均较手术结束后1 h升高（P<0.05），各时间点静息VAS的评分A组>B组>C组（P<0.05）。结论 老年患者的髋关节置换手术可以应用罗哌卡因在超声引导行髂筋膜阻滞（血管下法）联合骶旁坐骨神经阻滞下顺利完成，0.375%、0.5%浓度罗哌卡因阻滞效果优于0.25%，且可减少术中阿片类药物的用量;0.375%、0.5%浓度的罗哌卡因阻滞效果相当，但后者阻滞时间更长，值得临床推广应用。

关键词：超声;不同浓度;罗哌卡因;髂筋膜;坐骨神经;麻醉效果

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of different concentrations of ropivacaine in ultrasound-guided iliac fascia block combined with paracral sciatic nerve block in elderly hip surgery. Methods A total of 90 elderly patients who underwent hip arthroplasty in Liuzhou People's Hospital from August 2019 to October 2020 were selected as the study subjects. They were divided into group A （ropivacaine concentration 0.25%），group B （ropivacaine concentration 0.375%） and group C （ropivacaine concentration 0.5%） according to random number table method，with 30 patients in each group. Iliac fascia block （vascular method） and paracral sciatic nerve block were performed，and anesthesia was performed under the guidance of ultrasound. A small dose of propofol （2-3mg/kg/h） was used for sedation maintenance，and additional sufentanil and remifentanil were used for analgesia maintenance as required. BIS was used to monitor the maintenance value of anesthesia depth at 60. Intraoperative use of opioids sufentanil and remifentanil was recorded. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the analgesic effect at 1 h，6 h and 12 h postoperatively. The incidence of postoperative adverse reactions was recorded. Results The amount of additional sufentanil and remifentanil in group A was significantly higher than that in group B and C （P < 0.05），and sufentanil was not needed in the latter two groups. At 6 h and 12 h after surgery，the resting VAS scores of the three groups were higher than those of 1 h after surgery （P < 0.05），and the resting VAS scores of group A > group B > Group C at each time point （P < 0.05）. Conclusions Ropivacaine can be used for hip replacement in elderly patients under ultrasound-guided iliac fascia block （vascular method） combined with paracral sciatic nerve block. The blocking effect of 0.375% and 0.5% ropivacaine is better than 0.25%，and the amount of opioids can be reduced during the operation. The blocking effect of 0.375% and 0.5% ropivacaine is similar，but the latter has a longer blocking time，which is worthy of clinical application.

【 Key words 】 ultrasound; Different concentrations; Ropivacaine; Iliac fascia; Sciatic nerve; Anesthesia effect

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-02

随着经济社会的发展，人民生活水平不断提高，人均寿命明显延长，人口老年化问题日益突出。近年来，骨科髋关节手术的病人越来越多，且多为高龄病人，这些病人常合并各种心脑肺等脏器疾病，围术期麻醉风险高[1]。针对这些患者，神经阻滞麻醉技术的应用和推广解决了这方面的问题，具有生理干扰小、恢复快的特点。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类药物，心脏毒性低，可产生感觉与运动分离效应，有利于术后肌力恢复[2]。近年来，部分学者围绕罗哌卡因在超声引导下血管下法髂筋膜阻滞联合骶旁坐骨神经阻滞对髋关节手术的麻醉效果开展研究，但使用不同浓度的罗哌卡因的安全性和有效性仍存在争议[3]。本研究旨在探讨不同浓度罗哌卡因在超声引导血管下法髂筋膜阻滞联合骶旁坐骨神经阻滞对髋关节置换手术的麻醉效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年8月至2020年10月在我院行髋关节置换的90例患者，按随机数表法分为分为A、B、C三组，每组30例，纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级I-II级;②年龄60-88岁;③患者均为单侧骨折，且明确有髋关节置换手术指征;④能够配合医生，且对医生的指令能正确反映并对疼痛评分有准确的理解;⑤患者知情同意，已签署相关知情同意书。排除标准：①器质性疾病者;②血液疾病及凝血功能障碍者;③对局麻药过敏者;④长期使用镇痛药物者;⑤合并中枢神经系统疾病者;⑥严重呼吸系统疾病者。

1.2方法

术前患者常规禁食禁饮6h，入室后开放静脉液路，常规监测心电图和血氧饱和度，并监测有创动脉压。麻醉操作前，三组患者均静脉注射20ug芬太尼镇痛镇静，采取仰卧位，使用超声高频探头在髂前上棘与脐连线处扫描，显露腹内斜肌、腹横肌、髂肌、髂前上棘、腹腔，在旋髂深动脉下方、髂肌上方找到髂筋膜间隙，在旋髂深动脉下方髂筋膜处分别注入0.25%、0.375%、0.5%鹽酸罗哌卡因注射液40ml，完成髂筋膜间隙阻滞。后将患者调整成为侧卧位，患侧肢体向上，双下肢略屈曲，在超声联合神经刺激器引导下，为患者行骶旁坐骨神经阻滞，使用低频探头定位出骶丛横断面位置，向外、向足测移动探头，直至坐骨大孔消失，超声下可见坐骨、臀大肌声像，坐骨浅层可探寻到搏动的臀下动脉，坐骨神经位于臀下动脉的外侧、臀大肌的深层、坐骨的浅层，呈三角形或梭形声像，采用平面内进针技术，应用22G穿刺针由探头的外侧端垂直于皮肤进针，调整进针角度，针尖穿过臀大肌即目标神经周围，回抽无血即可分别注射0.25%、0.375%、0.5%浓度的罗哌卡因20ml，超声下药物在臀大肌下、坐骨神经周围扩散。操作完成后改平卧位，检测阻滞效果完善后开始手术，术中静脉持续泵注丙泊酚2～3mg/kg/h，脑电双频指数监测麻醉深度维持值在60，根据需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼，手术结束前5min停用阿片类药物。

1.3观察指标

①记录两组患者年龄、性别和体质量指数（BMI）;②采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度：0分为无痛，≤3分为轻微疼痛，4-6分为影响睡眠，7-10分为难以忍受[4]。记录术后1 h、6 h、12 h三组静息VAS评分值;③记录三组术中舒芬太尼、瑞芬太尼使用情况;④观察并记录三组的术后不良反应情况。

1.4统计学方法

经SPSS23.0统计软件处理数据，计数资料以%代表，行X2检验;计量资料以（）代表，行t检验，多组间比较采取方差分析，将P<0.05作为评定存在差异的标准。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

三组一般情况比较均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1：

2.2 三组术中阿片类使用情况比较

A组术中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼用量明显高于B、C组（P<0.05），B、C组使用瑞芬太尼的量无明显差异（P>0.05），且B、C组术中不需加舒芬太尼，见表2：

2.3三组术后VAS评分情况比较

术后6 h、12 h，三组静息VAS评分值均较手术结束后1 h升高（P<0.05），且各时间点静息VAS评分值A组>B组>C组（P<0.05），见表3：

2.4三组术后不良反应情况比较

A、B、C三组不良反应发生率无明显差异（P>0.05），见表4：

3 讨论

随着人口老龄化的增加，根据目前约35万髋部骨折患者计算，预计到2050年髋部骨折患者会增加至630万，国内行全髋关节置换患者的总例数逐年增加[5]。全髋关节置换术的主要对象为老年人，术前合并高血压、冠心病、肺心病、慢支等老年性疾病，对于手术和麻醉的耐受性均明显降低，常规麻醉方式如全身麻醉、椎管内麻醉容易对机体生理产生影响，甚至增加术后入住重症监护室的机率。近年来，可视化的神经阻滞技术成为必然趋势，在超声引导下，局部麻醉药可以更准确地注射在神经周围，提高阻滞质量且降低局麻药总量[6]，在不适合做全身麻醉和椎管内麻醉方式的老年患者中适用性较高，尤其是高危患者。

罗哌卡因是首个纯左旋体长效酰胺类局麻药，主要通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，具有感觉和运动分离的特点，常用于神经阻滞麻醉。髋关节置换手术需阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、臀上神经、臀下神经、坐骨神经，老年髋部骨折患者施行髂筋膜间隙阻滞可提高镇痛质量，减少阿片类药物的使用[7]。而髂筋膜阻滞能有效阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经;骶旁坐骨神经阻滞能阻滞坐骨神经及其分支，对臀上、臀下神经有一定阻滞作用。近年来，骶旁坐骨神经阻滞能取得很高的成功率[8]，故本研究的神经阻滞方法适用于髋关节置换手术。本研究在超声引导下神经刺激仪行改良髂筋膜阻滞（血管下法）联合高位坐骨神经阻滞，使局麻药物充分扩散和浸润神经，避免因容量因素影响本研究结果，从而对不同浓度罗哌卡因神经阻滞的麻醉效果进行准确分析[9]。本研究显示A组术中需要追加舒芬太尼、瑞芬太尼的总量明显多于B、C组，B组、C组使用瑞芬太尼量很少，且不需要应用舒芬太尼，表明0.375%、0.5%两种浓度的罗哌卡因阻滞效果优于0.25%，分析其原因可能是较高浓度的罗哌卡因能更充分阻滞神经和阻断痛觉通路的传导;其次，术后各时间节点VAS评分来看，A组>B组>C组，表明0.5%浓度的罗哌卡因镇痛时间更长，分析原因可能是罗哌卡因浓度越高，药效越久，药物作用时间延长;此外，A、B、C三组术后不良反应的发生率无明显差异，说明三种浓度罗哌卡因均能安全用于神经阻滞。

综上所述，老年患者的髋关节置换手术可以应用罗哌卡因在超声引导行髂筋膜阻滞（血管下法）联合骶旁坐骨神经阻滞下顺利完成，0.375%、0.5%浓度罗哌卡因阻滞效果优于0.25%，且可以减少术中阿片类药物的用量;0.375%、0.5%浓度的罗哌卡因阻滞效果相当，但后者阻滞时间更长，值得于临床推广使用，但本研究样本总量较少，可能还有其他的影响因素，有待进一步研究。

参考文献：

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