下颌侧切牙单根双根管再治疗一例

孙博洋 顾瑛颖

摘要：根管治疗是目前针对牙髓病，根尖周病，牙隐裂行冠修复前去髓治疗等有效手段，通过根管治疗可以达到彻底去除根管内感染物质，促进根尖消炎，延长患牙的使用年限等目的。根管治疗的难点之一在于对复杂的根管系统正确的处理。因此术前充分了解根管形态，特别是潜藏的主根管，副根管等，往往成为治疗成功的关键要素之一。本文报道下颌侧切牙单根双根管再治疗病例1例。

【中图分类号】R322.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

正文：下颌侧切牙临床上多见的根管系统是单根单管，有文献报道单根双管的比例约13.54%[1]。本文对2019年7月到无锡市精神卫生中心口腔科就诊的下颌侧切牙单根双根管再治疗的1例患者治疗过程做如下报道：

1.病例资料

患者周某某，男性，58岁。主诉：希望保留右下颌前牙根，并恢复缺牙形态。患者此前缺牙处在外院接受过隐形义齿修复，但佩戴两个月期间，常感到不适，经过三次调改仍没有明显改善，来诊希望重新修复。患者否认高血压，糖尿病，心脏病等系统性病史，否认药物过敏史。临床检查：42残根，牙本质肩领较完整，边缘未见明显继发龋，根面充填物完整，冷（-），叩（-），探（-），无松动。根边缘牙龈轻度红肿，探诊少量出血。根尖X线片显示：42根管欠充，根尖可见低密度影像，疑似尚存另一个遗漏根管未治疗。诊断：42牙体缺损伴慢性根尖周炎。

治疗计划：42行根管再治疗术;桩核冠修复。

2.治疗过程

（1）彻底去除表面充填体，髓腔偏唇侧，未见明显根管充填物，用根管探针探查有明显卡入感，15#扩大针可以进入，但不能顺利到达根尖。用10#，25mmC先锋锉，配合EDTA溶解剂，分次缓慢到达根尖，根尖测定仪显示长度为12mm;使用M3-Pro机用根管扩大系统，配合EDTA溶解剂对根管进行根管预备，3%浓度的双氧水和0.9%浓度的生理盐水交替冲洗，预备至20#，0.04锥度。拍摄X线术中片发现新预备根管和旧有根管充填物非同一根管。偏舌侧清理髓腔，见疑似牙胶尖类的充填物，根管使用15#，25mm扩大针，配合除丁克溶剂完全去净旧牙胶，顺利达到根尖，根尖测定仪显示长度为11.5mm，使用M3-Pro机用根管扩大系统，配合EDTA溶解剂对根管进行根管预备，3%浓度的双氧水和0.9%浓度的生理盐水交替冲洗，预备至20#，0.04锥度，颊，舌侧各放CP棉捻做开放处理。（2）一日后复诊，主诉：没有任何不适症状出现。检查：42药棉在，无明显渗出，叩（-），根边缘牙龈红肿消退，探出血不明显。处理：去除药棉，3%浓度的双氧水和0.9%浓度的生理盐水交替冲洗，充分隔湿，25#干燥纸件充分吸干，颊，舌根管均封氢氧化钙糊剂，国产玻璃离子严密封住洞口。（3）一周后复诊，主诉：没有任何不适症状出现。检查：42玻璃离子充填物完整，根管内没有明显渗出，叩（-）。根边缘牙龈形态，质地健康，无出血。处理：去除玻璃离子，去除氢氧化钙糊剂，3%浓度的双氧水和0.9%浓度的生理盐水交替冲洗，充分隔湿，25#干燥纸尖充分吸干，颊，舌两根管均导入根管充填糊剂，20#，0.04锥度牙胶尖作为主尖，充填根管，术中根尖X线片显示到达根尖，充填根管，术后根尖X线片显示恰充，玻璃离子严密封闭洞口，一周后冠修复。（4）一周后42正常接受桩核冠修复。（5）一年半后复诊，根尖X线片显示根尖低密度影缩小。

3.讨论：

（1）根管治疗术前充分预估患牙根管形态，数量，钙化度等因素，能提高根管治疗的成功率。本病例术前牙冠已缺失，髓腔暴露充分，其中一个根管已经预备，因此结合影像学表现后较为顺利的找到遗漏根管，同时因为视野清晰，两根管口清晰可见，且为独立两根管，减少了操作难度。

（2）关于下颌侧切牙根管根管系统讨论。下颌侧切牙的牙根形态颊舌径大于近远中径，呈单根扁圆形，中切牙牙根的远中面有一长形凹陷[2]。下颌前牙根管基本分为四型[3] ：Ⅰ型（单根管），根管口至根尖仅为1个根管;Ⅱ型，为2个独立的根管。自根管口至在根尖上方合并成1个根管;Ⅲ型，为2个独立的根管，分别开口于2个根尖孔;Ⅳ型，是1个根管。从根管口发出，在根尖上方分开成 2个独立的根管，并开口于2个根尖孔。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型根管为双根管[4]。有文献总结，横断面呈圆形与锥形的牙根的根管系统多为单根管;横断面呈扁圆形，近远中处可见一凹陷和扁根形态的，根管系统则经常提示存在两个及以上的根管，多为I-II-I型[5]，本文属II型。

（3）针对下切牙双根管治疗的几点体会。重视术前影像学检查。常规的X线正位照片技术多不易充分显示根管系统，除非牙根本身存在扭转。因此多数情况下可改变投射角度，使X线偏移牙齿唇舌向轴线适当角度可以提高发现双根管的概率[6]]。有效的根管预备。下颌切牙双根管在分叉，融合中存在一定的弯曲[7]。传统不锈钢手动预备技术虽然便于掌握，但既费时又费力，而且锉本身柔韧度低，极易折断，又会形成台阶等并发症。而M3-Pro机用镍钛锉不仅弹性好，对根管壁切削的效率高，可以做到彻底清除管壁的感染物，降低根管术后再次被感染的概率。有文献提出使用机用镍钛锉联合手用器械更有效的清除根管内充填物[8]。原因解释大部分根管为不规则的椭圆形，尚有大锥度机用锉无法达到的区域。H 锉是小锥度，切削壁与根管壁近似垂直，能达到狭窄区域，从而彻底消除残留牙胶尖及碎屑[9]。注重術中根管封药。慢性根尖牙周炎是由于牙髓组织发生感染之后产生坏死导致大量细菌产生，感染根管，刺激根尖周发生炎症。氢氧化钙碘仿糊剂因其具有很强抗菌活性、能够灭活残留在根管壁上的细菌内毒素[10]，破坏细菌胞膜上的酶，从而促进根尖骨质修复，封闭根孔[11]，是目前最常用的根管内消毒药物。患者封药后通常没有不适感，安全性较高。对于根尖脓肿型慢性根尖周炎，通过有效根管预备和封药后仍有少量渗出，可尝试向根尖导入比塔派克斯糊剂，观察三个月到六个月后，通常根尖炎症能有效缓解。术中有效的封药可以避免不必要的复诊次数，降低根管感染，提高术后成功率。

CBCT作为目前能高准确性的判断根管数量，根管钙化程度，根尖骨质破坏的仪器，在复杂根管治疗中应该广泛应用。本文病例因为治疗前忽略了使用CBCT对根管全面的检查，因此在第一次根管预备后，才发现两根管的存在，这个问题对今后的复杂根管治疗及再治疗工作是一个重要指导提示。

术前片 第一次预备后术中片

术后片 术后一年半

参考文献：

【1】莫 晶，张明珠，下颌恒前牙牙根及根管系统的 CBCT 影像学研究【J】。昆明医科大学学报 2019，40（10）：21～ 26

【2】 Weine F S，Hayami S，Hata G，et al. Canal configuration of the mesiobuccal root of the maxillary first molar of aJapanese sub- population [J]. International EndodonticJournal，1999，32（2）：79- 87

【3】 Weine FS. Endodontic therapy 5th Ed. St Lousi： Mosby Yearbook Inc USA，1996

【4】張文，彭彬.下颌前牙根管根尖部形态的影像学研究[J/ CD] .中华口腔医学研究杂志：电子版，2013，7（1）：5-9.

【5】 皮昕. 口腔解剖生理学[M]. 第6版. 北京： 人民卫生出版社，2008： 24- 25

【6】徐 琼，樊明文，范 兵，等. 机用镍钛器械预备弯曲根管的临床应用[J]. 华西口腔医学杂志，2005，23（4）：286-288，【7】徐 琼，刘红艳，凌均棨，罗丹凤，下颌切牙双根管的显微根管治疗【J】。华西口腔医学杂志 第 26 卷 第 5 期 2008 年 10 月：522～ 525

【8】李郁慰，根管再治疗术中机用镍钛锉去除根充物效果的研究进展【J】。中国老年保健医学第 18 卷第 3 期2020年：99-101，103

【9】许姚，万宏坤，沈海燕，等 . 不同方法去除根管内充填物的体外试验观察[J]. 口腔医学，2017，37（ 12） ： 1066 - 1069.

【10】姚丽萍 原小慧，0.1% 纳米银溶液作为根管封药对犬慢性根尖周炎愈合的影响【J】。实用口腔医学杂志 第 36 卷 第4期2020年 7月：586～ 590

【11】刘芳，姚君，周苗，冯海燕，碘仿氢氧化钙糊剂根管封药治疗慢性根尖周炎的临床疗效及其安全性【J】。临床合理用药第 14卷 第1期下2021年 1月：111～112

作者简介：孙博洋，1988-1-2，男，硕士研究生，主治医师，研究方向口腔修复，无锡市精神为生中心