OVCF椎体成形术治疗进展

刘应福 吴福燚

摘要：经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutanouskyphoplasty，PKP）是一项脊柱微创治疗技术，能够快速而明显有效的缓解老年人骨质疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，维持脊柱的稳定性，恢复脊柱的高度，对于老年性胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）的治疗已在临床广泛运用，本文就近十几年来PVP、PKP的文献查阅，进行总结和分析PVP、PKP治疗OVCF的进展。

关键词：胸腰椎，骨质疏松性压缩性骨折，经皮穿刺椎体成形术，经皮椎体后凸成形术

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

随着我国老年人口的增加，我国现逐渐进入老年社会，胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折（Osteoporotic Vertehral Compression Fractures，OVCF）已成为老年人日常生活中的常见病、多发病。该类疾病经行椎体成形术（PVP或PKP）后绝大部分病人的腰背疼痛均能得到快速而有效的解决[1]。故椎体成形术已成为很多医院骨科、介入科及疼痛科治疗老年人胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折的首选治疗方案。现就目前椎体成形术治疗进展做一下总结及分析。

1.椎体成形术的原理

椎体成形术全称为经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP），属于微创手术，是在影像学技术引导下通过向病变椎体内注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯，polymethylacrylate，PMMA）或人工骨达到强化椎体的技术。其主要作用是增加椎体强度、止痛、防止塌陷等，临床用来治疗骨质疏松、血管瘤、转移瘤、骨髓瘤、嗜酸性细胞肉芽肿等良恶性病变引起的压缩性骨折的一种介入技术。该技术于1984年由Deramond发明并首次应用，1987年法国医师Galibert首次应用于椎体血管瘤的治疗，1994年美国首次报道将PVP应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗。PVP开始于20世纪80年代初，球囊扩张椎体后凸成形术（percutanouskyphoplasty，PKP）开始于90年代末，后者出现晚了10多年，在吸取PVP经验教训的基础上做了改进。

2.填充材料

目前应用于椎体成形术的填充材料主要包括：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、复合骨水泥如Cortoss、硫酸钙骨水泥（Osteoset）、可生物降解的骨水泥如磷酸钙骨水泥（cPc）、骨水泥玻璃陶瓷增强基质复合物等。这些常规骨水泥具有返流、渗漏、有毒单体释放及不匹配性等缺陷。针对这些问题，Joshi[2]发明了一种可注射性异分子聚合物水凝胶来治疗椎体压缩骨折，这种水凝胶具有较低的临界共溶温度（LCST）现象，即在250-340为液体状态，而当温度大于340后的3～4 min就会转化为固体。它可在室温下以液体的方式注入伤椎，在人体内或接近体温下转变为固体状态。不损伤人体活性组织，无毒性单体释放，且在椎体内定形，将会有与人体松质骨匹配的最适宜的机械刚度性能，可与正常椎体相媲美。Vessel-x骨填充器，具有高分子网层结构外膜，骨水泥可包裹在外膜内并少量渗出外膜，极大减少骨水泥渗漏，控制注射后形状。

3.骨水泥注入量

通过对临床疗效的研究的文献参考发现，骨水泥的注入量和疼痛缓解程度无明显关联，很多病人单个椎体注入1-8ml均可有效止痛，平均注入3ml以上即可达到理想的止痛效果。高梁斌等[3]的研究表明，PVP在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中，骨水泥的注入量与临床效果之间无必然联系，从治疗的安全性考虑，手术时应适当限量注射骨水泥（胸椎1-2mL，腰椎2-3mL），且应使骨水泥分布均匀。而张晓虎等[4]根据骨水泥用量的不同分为低剂量组、高剂量组各57例，所有患者均接受PKP术治疗，结果表示低剂量组患者较高剂量组手术时间短、骨水泥量及出血量少，低剂量组患者并发症发生率较高剂量组低;其结果表示小剂量、大剂量骨水泥对患者椎体恢复高度的影响不大，但小剂量治疗时间更短、出血量更少，且并发症少，临床建议使用小剂量骨水泥。

4.椎体成形术后邻近椎体继发骨折的研究

Lo等[6]对220例行PVP治疗的患者随访2年以上，发现有6.8%的患者发生非手术椎体骨折，其中61.1%的骨折椎体分布在胸腰段，邻近椎体骨折占总数的57.1%。宋晋刚等人[7]认为业经皮椎体成形术安全有效，注入骨水泥后应力集中、骨水泥渗漏椎间隙等因素增加了术后相邻椎体再次发生骨折的危险。朱坤[8]研究总结认为椎体成形术后邻近椎体继发骨折的危险因素有：骨质疏松症的自然进程、初始骨折的性质、骨水泥、手术方式、骨矿物质的密度、内分泌、药物应用等。黄文君[9]认为与骨水泥的量及分布的影响、骨水泥椎间盘渗漏、强化椎体强度的变化、椎体契形变导致脊柱重力曲线前移、脊柱矢状位失平衡等因素有关。

5.椎体成形术的并发症

椎体成形术主要针对老年人胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折所执行的一种治疗方式，故其并发症与患者原有的基礎疾病息息相关，尤其是本身有血液高凝状态、严重心律失常、严重肝肾功能损害等基础疾病者，其并发症发生的机率明显较高。临床中，其最常见的并发症就是骨水泥的渗漏和心脑肺等重要脏器的血管栓塞。二元logistic回归分析显示，骨水泥剂量高是骨水泥渗漏的唯一危险因素;多元logistic回归分析示椎体压缩程度高和骨折节段数多是椎间盘渗漏的危险因素，骨水泥注射量大和椎体压缩程度高是软组织渗漏的危险因素，女性和年龄较低是血管内渗漏的危险因素，骨水泥注射量大和椎体终板/后壁破裂是椎管内渗漏的危险因素[10]。应用大剂量的高、低黏度骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体骨折均可取得良好的临床疗效，但低黏度骨水泥的渗漏发生率较高，高黏度骨水泥可显著降低渗漏风险，尤其是椎旁血管和椎管内的渗漏率[11]。在应对方法上，手术期间穿刺时尽量远离椎体的不完整部分，用明胶海绵填充，注射高黏度骨水泥等，均可有效较少渗漏。使用改良定向骨水泥推注器亦能明显降低骨水泥的渗漏率。而数字减影血管造影-Innova 3D技术可在经皮椎体成形术中实时建立多平面图像，及时指导调整穿刺路径，从而降低骨水泥渗漏等并发症的发生[12]。

6.结论

PVP与PKP是一种行之有效的、老年患者容易接受的微创手术，能够快速而明显的缓解老年人骨质疏松性脊柱骨折引起的腰背疼痛，维持脊柱的稳定性，恢复脊柱的高度，其创伤小，恢复快，住院时间短，已成为OVCF治疗的首选方法。近年来针对其有关缺点如骨水泥渗漏、继发再骨折等进行了很多相对应的预防研究，并对其材料进行了很多的优化与改进，该类术式的安全性与可靠性是值得临床肯定的治疗方式。

参考文献：

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[2]Joshi A.Injectable copolymer hydrogel usefui for repairing vertebral compression fractures[P/OL].[J] Spine，2007，63（6）：540-547.

[3]高梁斌，陈嘉裕，张亮，等.经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效和并发症的相关性研究[J].中华创伤骨科杂志，2009：6：532-536.

[4]张晓虎，方宇宙，马海珍，等.小剂量骨水泥PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的效果观察[J].宁夏医学杂志，2021：5： 460-462.

[5]罗同青，胡朝晖，谢湘涛，等.单侧椎弓根旁入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].实用骨科杂志，2020：8：723-729.

[6]Lo YP，Cben WJ，Cben IH，et a1.New tertebra fracture after vertebroplasty. [J] Tramna，2008，65（6）：1439-1445.

[7]宋晋刚.椎体成形术治疗老年胸腰椎爆裂性骨折[J].中国微创外科杂志，2015.02（15）：159-162.

[8]朱坤.經皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术后邻近椎体继发骨折的研究进展.蚌埠医学院2013年硕士研究生论文.

[9]黄文君.老年胸腰椎压缩骨折椎体成形术后继发邻近椎体骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014.24（11）：1035-1038.

[10]王惠东，姚方超，傅智轶，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折术中骨水泥渗漏的相关因素[J].脊柱外科杂志，2019：3： 192-197.

[11]邓轩赓，熊小明，石华刚，等.骨质疏松性胸腰椎爆裂骨PKP术中用明胶海绵减少骨水泥渗漏的对照研究 [J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（5）： 497-499.

[12]王梦然，傅智轶，王惠东，等.不同黏度大剂量骨水泥在经皮椎体成形中的应用疗效与并发症[J].中国组织工程研究，2020：16：2500-2505.