左束支区域起搏的研究现状

石明明 黄贤胜 王虹 李舒承 王青松 张娜

摘要：目前左束支起搏方兴未艾，特别是中国相关学者在此领域研究有突破性进展，这篇文章主要从解剖结构、研究现状、临床应用、操作方法、并发症、局限性及发展前景等方面对左束支起搏的研究进展进行综述。

关键词：心脏起搏;人工;左束支区域起搏

【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-04

应用起搏器治疗症状性心动过缓及心脏传导功能障碍至今已有六十来年历史，从最初的单纯右房、右室腔起搏技术到双腔（右房、右室）、三腔起搏（右房、右室、左室）的变化，随着临床应用的增多，逐渐暴露其局限性。右心室心尖部、右室心间隔部起搏改变了心室的电激动顺序、心室间和心室内的电机械不同步，心室心肌应变力重新分配、导致心肌做功重新分配，心肌做功效率降低、心脏收缩功能受损，心输出量降低，死亡、心力衰竭、心房颤动等心律失常的危险增加。右室间隔部起搏理论上更接近心脏正常传导系统，但研究表明，对左室收缩功能的不利影响与右室心尖部起搏无明显差异。希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）虽然是生理性起搏，但面临起搏阈值增高、R波振幅低、置入操作复杂、成功率低等诸多问题，需要在右室置入备用电极，推广受限。目前左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）是一种新兴的、最热门的生理性起搏方式，具有良好的电同步性和机械同步性。本文主要从解剖结构、研究现状、临床应用、操作方法、并发症、局限性、发展前景等方面对左束支起搏的研究进展进行综述。

1初步探索：

2017年，Huang[1]等首先报道，在为心衰合并左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）患者行HBP术时，以起搏电压10v依然无法纠正LBBB;将起搏电极越过三尖瓣环向心室推进，旋入心肌间隔并将电极头端位于左室间隔内膜下左束支移行区域，LBBB在低输出电压（0.5v/0.5ms）时消失，LBBB校正后的心电图显示右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB），除了获得理想稳定的起搏参数外，在超过1年的随访中发现，患者心衰症状明显缓解，超声心动图提示LVEF由32%上升到62%，左室舒张末期容积减小。这是最早报道的LBBP。

2解剖结构

1845年，Jan Evangelista Purkinje首先报道了心内膜下电传导系统浦肯野纤维网的存在。1893年，His Junior则发现房室束的存在并命名为希氏束（His bundle）。1906年，Tawarw首次描绘出房室束-束支图。从解剖形态和分布特点来看，左束支为希氏束穿中心纤维体在室间隔肌顶部的一侧延伸，多为扁带状，呈扇形广泛分布于心室肌内。左束支起源于无冠状窦与右冠状窦之间，走行10-15mm后分成两支。左前分支长而细，变异大，跨过左室流出道至于前乳头肌;左后分支为左束支的主要延续，短而粗，长度较恒定，止于后乳头肌;间隔支据报道存在于65%的心肌患者，起源及形态变异大，最常起源于左后分支，左束支的分支在心内膜下交错形成浦肯野纤维网且表浅，这种网状结构保证了心电活动的顺序快速传导，同时也为3830电极必须深拧至左室心内膜下才能记录到束支电位并起搏夺获左束支提供了解剖学依据。

3左束支起搏定义[2]

左束支起搏，又称左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP ），亦有國外学者称之为经间隔左侧传导系统起搏（intraseptal left condution system pacing，iLCSP），指的是起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低（<1.0V/0.4ms）。主要特征：①经静脉系统植入;②经右室间隔将起搏器导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域;③起搏夺获左束支。

左束支夺获的判定标准[3]：①起搏时呈体表（V1和V4 - V6）心电图右束支形态; ②记录到左束支电位; ③选择性左束支夺获S-QRS 或S-V 波有等电位线而非选择性夺获时它们之间无等电位线，但都为最短的左室激动达峰时间; ④不同起搏输出左室激动达峰时间（S-LVAT）固定不变;⑤通过多极导管记录到逆传的His 电位或远端左束支电位。

4.研究现状

Peschar 等[4]最早在2003年开胸在犬心脏中行左心室间隔部起搏，实验结果表明左心室间隔部起搏在左心室收缩功能方面好于右心室起搏。Mills 等[5] 在2009年在房室结消融的犬中行左心室间隔部起搏，进一步验证了左心室间隔部起搏左心室收缩功能优于右心室起搏。MafiRad 等[6]在2016年将左心室间隔部起搏应用于临床，结果证实急性期左心室收缩功能优于右心室间隔部和心尖部起搏，并且随访半年，起搏阈值、感知、阻抗稳定，无脱位等并发症发生。2017 年，中国Huang 等[1]成功实施了一例真正意义上的左束支起搏病例，患者为扩张型心肌病并发心衰、左束支传导阻滞的患者，术后左束支传导阻滞被纠正，QRS波明显缩窄，术后随访1年心功能明显改善。

2019年Chen 等[7]临床研究初步证实了LBBaP应用于房室传导阻滞患者的可行性和安全性：LBBaP起搏QRS时限窄（111.85±10.77）ms;起搏参数稳定良好：急性期起搏阈值：0.73±0.20 V，R 波 振 幅：9.62±5.78mV，术 后 3 个月起搏阈值：0.69±0.14 V。Li等[8]的研究了也得到了类似的结果，并且显示 LBBaP 手术成功率高达90.9%。Hou等[9]研究显示LBBaP 组在左右心室同步性方面优于右心室间隔部起搏组。董士铭等[10]研究表明：左束支区域起搏与右心室间隔起搏比较，术中与术后短期随访起搏参数和临果未见显著优势，但长期效果有待进一步研究。目前多数LBBaP经左侧腋静脉或锁骨下静脉途径植入，冯向飞等[11]尝试了经右侧腋静脉途径行左束床效支区域起搏的研究，入选患者15例，手术成功率86.7%（13/15）。术后1个月随访，各项参数稳定，无1例脱位，证明了经右侧腋静脉途径行LBBaP的安全性、可行性。

目前左束支区域起搏研究尚处于起步阶段，以上研究均为单中心的初步探索性研究，样本量少，其结果尚需多中心大规模临床实验去研究和证实。2019年Heart Rhythm 公布了中国Huang 等[2]关于 LBBaP 的研究成果，首次系统地阐述了其LBBaP的定义、特征和规范化操作步骤，并特别强调了规范化操作的重要性。

5.临床应用：

LBBaP理论上可以用于所有缓慢型心律失常、有起搏植入适应症的患者。另外，它几乎生理性起搏，对心功能影响小，并发症少，参数稳定，价格相同，同右心室心尖部或间隔部起搏相比有它独特的优势，由于上述优点，LBBaP未来还可能有它重要的独特的适应症及临床应用。

5.1 心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞

这应该是安装心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的适应症，但CRT价格贵，操作复杂，不易成功等弊端，都严重限制了CRT的应用。2017年Huang[1]等首先报道1例心衰合并LBBB患者行LBBaP后，在超过1年的随访中发现，患者心衰症状明显缓解，超声心动图提示LVEF由32%上升到62%，左室舒张末期容积减小。Zhang等[12] 研究中有11名心力衰竭伴左束支传导阻滞的心衰患者，行左束支起搏治疗，左束支传导阻滞得到纠正，患者 QRS 波群较术前显著缩短，术后心脏彩超显示患者左右心室同步较术前明显改善，左心室射血分数、心功能分级均有好转，有统计学差异。吴圣杰等[13]人的研究也有类似的结果：11 例患者随访（32.5±12.1）个月，左心室射血分数由术前 34.0 %±8.2% 上升至 63.4%±9.8%。

目前研究均为单中心研究，初步验证了心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者LBBaP的有效性，预示着LBBaP有美好的临床应用前景，但还需要多中心临床对照研究的循证依据来进一步证实。

5.2 心室起搏依赖合并心力衰竭患者

也就是心率慢需要安装起搏器合并心力衰竭患者。 2018 年美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）在《心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理》中将 HBP 列入指南推荐：对有永久起搏适应证的房室传导阻滞（AVB）患者，如果左心室射血分数（LVEF）为 36%～50%，心室起搏比例>40%，可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式（如再同步治疗或 HBP），优于传统右心室起搏（Ⅱa，B-NR）。但LBBaP对于心室起搏依赖合并心力衰竭患者效果如何，循证医学证据不多，有一些心力衰竭合并左束支传导阻滞[1，12，13]的证据，证实了心率慢需要安装起搏器合并心力衰竭患者行LBBaP的有效性，但心率慢需要安装起搏器合并心力衰竭但不伴有在束支传导阻滞患者行LBBP鲜有报道，下一步需要循证医学证据的支持。

5.3快房颤伴房室结消融

过去快房颤伴心衰首选心率控制策略，房颤伴快速心室率有的患者临床药物治疗心室率控制不佳或患者不能耐受时，这给临床治疗带来很大的挑战。有指南推荐行房室结射频消融术联合右心室起搏（IIa）[14]但由于右心室起搏难免会影响心功能。有研究显示[15]如果在射频消融房室结的同时采用HBP，可以避免右心室起搏引起的心室收缩不同步及其诱发的心力衰竭。也有单中心小规模研究[16]显示射频消融联合LBBP能明显改善患者心功能，LBBaP还为房室结区域消融提供足够的靶点空间，保证消融后起搏阈值、感知稳定。有研究显示：心功能不全伴持续性房颤且有除颤器植入适应证的患者，LBBaP联合房室结消融可以减少不良预后[17]。国内陈学颖等[18]希浦系统起搏应用于慢性心衰合并永久性房颤有CRT 适应证（Ⅱa 类）的患者18例临床研究：随访6个月，相比双心室起搏，希浦系统单点起搏或者融合双心室起搏患者左心室同步性显著改善，6 min步行距离和临床心功能和均得到改善。左心室射血分数好转，但未达统计学意义，考虑可能与样本量偏少有关。

目前研究也均为单中心小样本量研究，还需要大规模多中心临床对照研究来进一步证实效果。

5.4 房室传导阻滞或房室结下阻滞

房室传导阻滞或房室结下阻滞行右心室起搏（右心室心尖或间隔部）可以减轻患者症状，改善患者预后，但这不是生理性起搏，心输出量降低，影响心功能。有研究报道严重房室传导阻滞患者行右心室起搏时，过重的起搏负荷会加重血流动力学不稳定[19]。如果从追求生理性起搏角度，可以行希浦系统起搏。据报道希氏束起搏能缓解约75 %患者的房室结及结下阻滞，不宜行希氏束起搏的房室传导阻滞和希氏束以下传导阻滞，可选择LBBaP，LBBaP可穿过间隔部到达阻滞远端实现起搏[20]。对于房室传导阻滞患者，LBBaP起搏临床上极少导致心功能不全[21-22]，并且较HBP手术操作简单，起搏阈值稳定。

5.5 CRT植入失败或CRT无反应

中国心力衰竭诊断和治疗指南在2018 年对HBP 进行了推荐：对于CRT 无反应、左心室导线植入失败及心室起搏依赖有CRT适应证的患者，HBP可作为理想的备用选择[23]，但大量研究表明HBP存在技术要求高、阈值高和术后程控复杂等问题，所以有必要研究LBBP对这样患者的可行性及有效性。LBBaP起步晚于HBP，循证医学证据仍不充分，牛红霞等[24]研究中报道了左心室导线植入失败的有 CRT 适应证心衰患行左束支区域起搏7例，患者平均起搏 QRS 时限较术前明显减少，术后3个月LVEF由术前 31.7%±6.6% 提高至41.0%±6.4%，左心室舒张末期内径由术前（71.0±6.9）mm降为（63.0±7.4）mm，研究认为LBBaP可作为传统左心室导线植入失败的CRT适应证心衰患者的替代治疗方案。郭馨竹[25]等人研究7例有CRT适应症行左心室电极失败患者改行左束支区域起搏，结果显示：左束支区域起搏术后心电图較术前QRS波群间期（QRSd）及左心室达峰时间（LVAT）显著缩短，同时有效纠正患者左束支传导阻滞。起搏电极置入术后随访期限内，左束支电极起搏阈值、感知及阻抗稳定且未发生新发心律失常事件。超声心动图提示术后患者双心室间同步性及左心室内同步性较前均有改善，LVEF较术前提升。也有研究[26]显示：心功能不全伴持续性房颤且有除颤器植入适应证的患者，LBBaP可作为左室电极导线植入失败及CRT无反应患者的备用选择。

目前研究均為单中心小样本量研究，还需要多中心循证医学的证据。

6.操作方法

6.1 希氏束辅助定位方法

这是最早的左束支起搏植入方法，Huang[27]等总结如下：通过3830电极标测到希氏束电位后，RAO30留影像作为后期进行左束支区域电极的解剖参考，调整C315His鞘管位置，将3830主动电极头端沿心室长轴向远端移动1.5cm-2cm，于LAO45影像下，确定C315His鞘管垂直于间隔面，3830主动电极头端出鞘进行起搏，如果体表心电图V1导联呈W型，提示位点合适，然后进行旋拧，旋拧过程中要重点观察：（1）明确的标志性束支电位，左束支与希氏束电位比较到心室激动的间期明显缩短。（2）急性损伤电流（COI），通常在10-15mv。（3）阻抗的变化，旋拧初期阻抗明显增高，高达1000欧，随着向左侧室间隔肌部的深入而逐渐降低。（4）3830电极的阳极环1mm，其远端到螺旋体部的距离是9mm，依据术前心脏超声提示室间隔厚度可以大概估测旋拧的深度。（5）V1导联波形变化，连续的单级起搏V1导联图由QS型逐渐出现r波，并逐渐转变为rSR的右束支阻滞图形。（6）比较低的输出即可夺或左束支。

6.2 “九分区”法定位

希氏束辅助定位方法操作相对复杂，不易推广应用。2020年张俊蒙等[28]首先提出“九分区”法定位左束支起搏，见图2。将心室在RAO300透视下分为9区（3×3分区），结果发现 LBBaP 电极理想的初始旋入点位于心室影后下1/3交界处，即4、5、7、8区的交界处，且主要分布在4、5区（图2）。

2020年Hai Jiang等[29]也提出了类似的“九分区”，见图3. 结果显示 LBBaP 电极理想的初始旋入点94.2%，位于第2 区和第5区交界处，与2020年张俊蒙等研究有异曲同工之妙。两种“九分区”定位法临床实践操作简单，值得推广应用。

6.3超声定位法

匡晓晖[30]等探索12例经心腔内超声指导左束支起搏的植入，在心腔内超声导管辅助下，可以调整导线、鞘管的位置，观察导线是否旋至左心室内膜下，并测量起搏导线顶端到左心室内膜的距离及导线处于室间隔的部位。当起搏后心电图呈不完全性右束支传导阻滞图形，V1导联为Qr型时，提示心室起搏夺获了左束支。术后无导线脱位、气胸和感染等并发症的发生，说明心腔内超声可能增加手术的成功率，降低手术风险。但超声定位法需要穿刺静脉，有创，患者经济负担大，操作相对复杂，学习曲线长，不易推广应用。

熊峰[31]等研究使用经胸超声心动图引导LBBP植入过程中的电极定位具有实时、准确特点，可提高手术安全性及成功率。相对于心腔内超声定位，不用血管穿刺，经济、无创，有望实现“绿色”生理起搏，值得进一步探索研究。

7并发症

室间隔穿孔：左束支是由希氏束主干穿透中心纤维体延伸而成，在心内膜下呈带状分布。行LBBaP时须将起搏电极从右室间隔面旋入心肌内，到达左室的左束支区域。因此电极旋入深度就是一个非常重要的问题：若旋入过浅，则不能到达左束支区域;若旋入过深，则会导致室间隔穿孔。

右束支损伤：由于LBBaP须将人工操作起搏电极从右室间隔面旋入心肌内，以到达左室的左束支走行区域，因此有右束支右损伤的可能。

电极脱落：即使LBBaP的电极在室间隔心肌内较深处，但电极头端周围并没有坚韧的纤维组织，且心肌处于收缩舒张的运动中，因此电极仍存在电极脱位的可能。

室间隔内的动脉损伤：冠状动脉左主干发出分为左前降支和左回旋支，左前降支主干走形于心脏表面的的室间沟，其近段发出间隔支向室间隔纵深供血，且越接近室间隔基底和前段，越接近动脉的主干。因此，LBBaP操作过程中，当起搏电极旋入室间隔时，理论上存在损伤间隔支血管的可能性。因此，此时电极宜放置在室间隔的偏下偏后处，尽量避免直接损伤间隔支主干。

8局限性、发展前景

左束支起搏作为一项新技术，目前仍处于起步阶段，还存在许多尚待解决的问题。首先，束支起搏的定义、标准及术式尚未规范和统一;其次，左束支起搏的远期疗效及患者获益情况还有待大规模临床试验验证;最后，左束支起搏存在潜在的风险，包括室间隔内血肿、医源性穿孔、导线拔除困难等。左束支起搏的安全性如何，尚待评估。

作为近年来人工心脏起搏治疗领域的新兴技术，近乎生理性起搏，术后参数稳定，植入相对简单，价格优势，可有效解决希氏束起搏及双心室起搏所面临的难题，随着临床经验的积累以及大规模临床实验的验证，左束支起搏治疗甚至在心力衰竭领域可能有广阔美好的发展前景，前途可期。

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作者简介：姓名：黄贤胜 出生年月：1969年 性别：男 籍贯：吉林市 民族：汉族 学历：马来西亚博特拉博士 工作单位：河北省承德市承德医学院附属医院 职称：承德医学院附属医院南院区心内科副主任 研究方向：心律失常