医保限制用药的规范使用探讨

叶志琼 钟天文

摘要：目的：规范医保限制用药的使用，促进合理用药，为落实医保政策提供参考。方法：选取2019年1月～2019年12月本院住院病历250例作为对照组，另选取2020年1月～2020年12月住院病历250例作为研究组。通过医保政策宣传培训、his信息系统提示、合理用药检查及考核、不规范用药公示等方法，应用PDCA循环加强研究组医保限制用药管理，比较两组医保限制用药的规范使用率。结果：研究组住院病历医保限制用药规范245例（98.00%），显著优于对照组221例（88.40%），差异具有统计学意义（P<0.05）结论：通过PDCA循环加强医保精细化管理，可有效提升医保管理水平，规范医保限制用药使用。

关键词：医保管理;合理用药;规范化;

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

社会医疗保险是国家和社会根据法律法规，在劳动者患病时提供的基本医疗需求[1]。医疗保险基金的合理支出，是实现医疗保险制度长期稳健运行和医疗保障事业可持续发展的关键[2]。当前，看病贵、看病难仍是老百姓反应强烈的社会问题。随着我国医保覆盖面扩大，医保费用增长过快问题逐步凸显。国家医保局发布的 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》（以下简称 《医保药品目录》）会对部分药品限定支付范围，对符合限定支付范围使用该药品所发生的费用可以按规定报销，否则医保基金不予支付该笔费用，由医疗机构承担全部责任[3]。本文通过PDCA循环研究加强医保精细化管理，对比加强管理前后，医保限制用药规范使用率，为促进合理用药，落实医保政策提供参考。

1资料及方法

1.1一般资料

选取2019年1月～2019年12月本院住院病历250例作为对照组，另选取2020年1月～2020年12月住院病历250例作为研究组。对照组消化内科45例，呼吸内科46例，肿瘤科48例，血液内分泌科50例，心血管内科61例;研究组消化内科44例，呼吸内科47例，肿瘤科47例，血液内分泌科50例，心血管内科62例。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05）。

1.2方法

（1）醫保政策宣传及培训。抓好医保物价政策宣传与培训是做好医院医保管理工作的关键[4]。医保科工作人员组织全院医务人员认真学习和领会医保限制用药条款内容，积极参加临床科室的早交班或周会，现场进行政策讲解，强化医务人员医保责任意识、深刻认识合理用药，安全用药的重要性，规范医疗行为。

（2）完善信息系统，助推医生合理用药。以信息化手段为依托，完善医保管理体系;将医保限制药品限制条件导入医院HIS系统，设置开医嘱弹框提示，医师认为符合医保报销政策规则的情况才勾选，减少不规范用药情况。

（3）设立医保超限制用药小组。由医保科、临床药学人员组成，定期或不定期对医保限制用药品种进行抽查，公示用药排行榜和检查结果，并加强落实整改，对违规案例进行处罚。应用PDCA循环，通过督导检查-发现问题-反馈结果-落实整改-处理问题，促进合理用药。

（4）加强医患沟通，与患者签订自费协议：告知患者其所需要的药品不在医保目录限定使用范围内，其费用需全额自费，并签署《医保患者目录外自费协议》，在患者出院结算时剔除该药品后再进行报销。

1.3观察指标

采用Excel软件对两组医保限制用药进行汇总，对比医保目录中限制用药条件进行分析，比较两组住院病历的医保限制用药规范使用率。

1.4统计学分析

数据采用SPSS 26.0生物学统计软件进行分析，计数资料以百分比表示，行X2检验，计量资料用（）表示，行t检验，以P<0.05为存在统计学意义。

2结果

2.1两组超医保限制用药情况

对照组超医保限制用药29例（表1），研究组超医保限制用药5例（表2）。

2.2两组住院病历的医保限制用药规范使用率对比

研究组住院病历医保限制用药规范245例（98.00%），显著优于对照组221例（88.40%），差异具有统计学意义（P<0.05），详见表3。

3讨论

目前，我国许多医院仍存在不合理用药现象，包括适应症不适宜、用法用量不适宜、疗程过长等[5]。医保限制用药条件，除考虑医保费用增长过快因素，亦有针对我国常见不合理用药情况设置限制条款的考虑。

“能口服不肌注，能肌注不静脉”是十项合理用药原则之一。国内一项针对住院患者进行的研究结果显示，在759例接受质子泵抑制剂（PPI）药物治疗的患者中，296例未合理使用;其中，无适应证用药最为常见，占67.23%;其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当等[6]。

本研究中，对照组有11例患者在疾病症状较轻，能口服的情况下，使用注射用泮托拉唑静脉滴注不适宜。医保超限制用药小组通过医保政策宣传、合理用药培训，研究组只有2例相同不合理用药情况，有效提高了全院合理用药水平。

某些药品在医保目录中明确标示有限于某种或某些疾病才给予报销。 医生在开具处方时，除了选择符合该疾病诊断的治疗药物外，还应结合医保规定的适应证选药，超出医保限定的适应症用药，就会导致医保拒付的现象[7]。对照组中门冬氨酸鸟氨酸限肝功能衰竭患者、多烯磷脂酰胆碱限抢救或肝功能衰竭患者使用才能报销，医保超限制用药小组通过his系统设置开医嘱弹框提示;同时，医师与患者加强沟通，患者签订自费协议，有效减少不规范使用医保用药情况。

我院医保超限制用药小组通过应用PDCA循环，不断规范全院合理用药情况，研究组医保限制用药使用规范率98.00%，明显高于对照组88.40%，规范了我院医保管理，降低了医保拒付风险。

4建议

4.1加强思想认识：医疗机构管理部门要加强对超限用药的重视，加大监管力度[8]。院方应积极转变观念，主动适应医保改革要求，加强医保政策的宣传培训力度。

4.2积极推进医院信息化建设。充分利用医院信息系统，使其满足医保管理工作的需求[9]。引进医保智能审核系统，加强信息维护，医师开具医保限制用药时，弹框提示医保限制条款，自动审核是否符合医保报销要求，主动将“事后惩罚”变为“事前管理”。

4.3充分发挥临床药师作用。临床药师在医保药品管理中的重要作用应当得到国家医保基金管理部门高度重视[10]。很多国家认识到了药师在患者合理用药的重要性，制定相應法律法规，使药师成为合理用药方案制订的参与者和监督者。鼓励临床药师参与单病种临床路径的制定，参与医保特药的管理。

4.4加强合理用药管理，制定奖惩制度。医保限制用药条款一定程度上与合理用药相关，加强用药管理，可有效降低不规范使用医保限制用药现象。同时，加大对超限用药的监管力度，制定相应的奖惩制度，对于医保限制用药违规现象经核实，可依据相关规定给予处罚。

综上所述，我院医保超限制用药小组通过PDCA循环，加强医保精细化管理，有效提升医保管理水平，规范医保限制用药使用。医院应加强对超限用药的重视，积极推进医院信息化建设，充分发挥临床药师作用，制定相应的奖惩制度，减少医院医保限制药品的违规使用。

参考文献：

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[3]饶小平，洪亮亮，费燕等.2017—2019年福建某医院超医保支付限定范围用药原因调查分析[J].福建医药杂志，2021，43（03）：116-118+178.

[4]李丽芳.浅析新形势下公立医院医保管理工作现状[J].现代医院管理，2021，19（01）：70-72.

[5]杨青霞.药事管理与合理用药现状分析及应对思考[J].中医药管理杂志，2021，29（07）：111-112.

[6] 张拥军，郭曙光，方健等.住院患者质子泵抑制剂使用合理性分析[J].中国药业，2017，26（21）：82-84.

[7]孟菲，李慧玲，李学林.我院药品医保拒付情况及合理用药措施[J].中国医药导刊，2021，23（05）：391-394.

[8]饶小平，洪亮亮，费燕，林健，张涛.2017—2019年福建某医院超医保支付限定范围用药原因调查分析[J].福建医药杂志，2021，43（03）：116-118+178.

[9]孟菲，李慧玲，李学林.我院药品医保拒付情况及合理用药措施[J].中国医药导刊，2021，23（05）：391-394.

[10]殷召军.临床药师在控制医保药品费用中的作用及建议[J].中国处方药，2018，16（12）：13-15.