远程血压管理研究概述

张世宇 综述 于海初，张晓东，邵彦铭 审校

青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛 266000

随着远程通信技术的迅猛发展，互联网技术以其“及时、高效、快速、简便”的优点逐渐应用到社会工作的各个领域中，面对目前各领域繁琐的工作流程，互联网技术成为越来越不可或缺的一部分。高血压等慢性疾病通过互联网远程通信技术的支撑能够实现系统、规范、细致、有效的管理，涉及远程线上问诊、远程血压监测、远程血压评估、远程用药指导、远程饮食指导、远程健康教育、远程预后随访等一系列慢病管理各个方面，成为慢性病社区管理的新趋势以及新模式[1]，高血压智能信息远程管理模式已经成为国内外研究高血压管理模式的热点话题，如何精准有效运用远程通信技术实现高血压的最优高效管理成为话题的探讨中心。

1 国外远程血压管理研究进展

1.1 远程血压管理成效及研究的异质性问题目前国外的高血压互联网+远程血压管理模式运用相对比较成熟，并且有较为充分的证据证明使用远程血压管理模式并且结合电话咨询随访和病例管理与常规高血压管理模式相比，在医疗专业团队的远程监控下进行血压管理可以有效降低血压，提高高血压患者血压达标率，尤其是合并心脑血管疾病、糖尿病、或者慢性肾脏病的高风险患者人群[2]。其中一项包括23个随机对照试验(7 037例高血压患者)在内的Mate分析报告指出，与定期血压监测以及门诊随访的管理模式相比，在专业医疗团队(全科医师、药师、护士、健康教育者等)管理下通过实时互联网血压传输、患者随访(电话、邮件、配备的健康软件随访)、健康教育、提供合理饮食及运动指南、医师监督下的药师指导用药、更改治疗方案提醒、护理支持等全方位远程血压管理方式，能够使患者诊室收缩压平均值下降4.71 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，95%CI：6.18～3.24，P＜0.001)，舒张压平均值下降2.45 mmHg (95%CI：3.33～1.57，P＜0.001)，并且更能实现血压达标(非糖尿病患者血压＜140/90 mmHg，糖尿病患者血压＜130/80 mmHg；RR=1.16，95%CI：1.04～1.29，P＜0.001)，更能延缓疾病进展，减少并发症的发生，改善预后[3]。此项Mate 分析中分析总结了不同研究的结果及推论，虽然由于不同研究纳入标准、人口统计差异以及所应用的远程血压监测设备及功能的不同导致异质性显著增高，但是纳入的这些研究质量的可接受性，随机效应模型和敏感性分析的使用，都合理地推断了上述推论是可以接受的。由此可以看出涉及远程血压监测的研究本身就存在许多因素导致研究与研究之间存在很大的异质性，并且不可能完全避免，从而导致研究结论之间的差异性及不确定性，因此相关研究在尽量缩小异质性的同时进行统计方法的优化(合理选择及使用)，得出可接受的结论后可进行全面推广进而指导临床应用。

1.2 远程血压管理研究的长效性高血压是一种慢性疾病，需要终身控制以及防止并发症的发生。因此长期平稳管控血压成为衡量管理高血压手段的重要指标之一，一项包括46个随机对照试验(13 875例患者)的大型Mate分析证实了远程血压监测相对于常规血压管理的优越应用价值，并且建议高血压患者较长时间进行(6～12个月vs ＜6个月)家庭远程血压监测，并结合医生及医学研究人员的专业指导可能会使血压值进一步降低。但是研究显示远程血压监测持续时间在小于12个月及大于12个月之间高血压患者血压降低的幅度并未观察到显著差异[4]。虽然此研究纳入的试验及患者数量较多，但是大多数研究都进行了12个月及小于12 个月时间的随访，导致大于12 个月时间随访的试验数量较少，进而造成结果差异的不显著性。目前已经进行的相关研究多数为短期随访，有些研究虽有较长的随访，但时间也仅为18个月[5]，所以鉴于高血压是需要长期治疗的慢性疾病，并且远程血压监测干预的持续收益需要几个月进行观察及评估，因此关于远程血压监测对高血压患者血压值进行长期监测、控制和预后相关的问题仍需要相关研究进一步证明。

1.3 远程血压管理的实用智能提醒功能远程血压监测的一个实用功能在最近的大型随机对照试验TASMINH4(血压的远程监测和/或自我监测)研究中得到了强调，该研究显示远程血压监测通过基于简单的SMS文本信息自动提醒血压持续升高的患者，并发出有关血压值读数很高或很低的安全警告，提示患者定期监控血压和及时就诊，不仅可以及时控制血压，并且进一步降低心血管疾病事件的发生，改善患者预后[6]。如果智能提醒功能在临床试验及应用中可以根据不同患者的不同情况提出个体化的诊治策略，不仅可以节省医生时间及精力，同时可以为大规模临床试验及应用的开展提供可能。

1.4 远程血压管理团队及药剂师的重要性对高血压患者进行远程血压监测只是一种管理慢性疾病新兴的方式方法，而医疗专业团队综合及专业管理的角色不容替代，其重要性不言而喻，目前存在相关随机对照试验得出专业医疗团队联合远程血压监测及管理技术，则可进一步加强患者与医师、药师、护士的联系及交流，提高患者血压控制率、达标率[7]。尤其是社区专业药剂师在团队的重要作用在美国社区高血压管理工作中已得到公认及推荐，尽管临床药剂师虽然不像临床医师可以对高血压患者的治疗方案进行决定及更改，但是他们在临床医师的监督下对患者健康教育及生活方式宣教，审查药物使用情况、治疗方案、药物配伍适应证及禁忌证，规范药物使用数量及频次，密切监测药物使用安全性，提醒药物处方补充等方面的作用不可替代，进一步保障了高血压患者血压监测及管理过程。并且研究证明在基层社区医疗机构药剂师参与的高血压管理联合血压远程监测可进一步优化高血压患者(尤其是高危患者)的成本-效益，降低医疗成本[7-8]。在16家初级保健诊所中进行的一项集群随机试验显示，在24 个月中，进行家庭血压远程监护和药剂师管理12 个月的血压降低幅度比常规护理显著增大。该研究报道了5年的随访期间的心血管事件(非致命性心肌梗死，非致命性脑卒中，住院心力衰竭，冠状动脉血运重建和心血管死亡)和费用。结果显示药剂师管理下的远程监护降低了血压，并且通过降低5 年内的心血管事件发生率，可以显著降低医疗成本[9-10]。但是远程血压管理监测设备及技术费用、设备使用培训费用、门诊咨询费、专业人员设备维护及维修的人工费用似乎可抵消所花费的医疗费用，虽然这会使患者花费的整体费用数额增大，然而考虑到由于高血压是慢性疾病，需要长期监测及治疗并预防心脑血管疾病的发生，目前这些费用的额外花费似乎可以通过减少未来心血管疾病的发生率节约成本而得到弥补[11-13]。

1.5 小结目前国外已有的众多研究表明高血压综合干预管理模式(自我监测血压、责任医师指导下的药物干预及调整、专业医疗团队管理、健康教育、饮食及生活方式的改善等)联合远程血压监测，与单纯管理模式相比，能够更大程度的降低血压[14-18]。迄今为止，基于远程血压监测的现有研究证实此管理模式不仅可以加强高血压管理，而且可以改善患者血压控制效果及预后并减少医疗费用[19]。并且国外的研究还培养、建立专业医疗团队充分应用到临床研究及实际应用中，进一步提升血压管控效果。然而，目前所有基于远程血压监测的随机对照试验研究的局限性主要在于其极高的异质性及随访时间的限制性(后文论述)，这明显降低了所提供结论和证据的强度。因此未来的研究仍然需要针对异质性及随访的时间限制性进行探索，另外还需要研究远程血压监测干预的具体指标及效果，以确定其相对价值。还应该确定哪种远程血压监测提供的模型最适合日常临床实践，从而为高血压患者提供最大的利益。此类研究应特别关注对于难以达到最佳血压控制的高危高血压患者，应评估远程血压监测干预的优越价值是否可以在此类患者人群中长期持续存在[20]。

2 国内远程血压管理研究进展

近些年来我国不断的进行高血压慢病管理探索，并同国外一样，开展家庭自测血压和远程平台管理模式目前成为研究的热点话题。我国血压远程管理相比于国外探索进程相对较晚，并且试验规模、招募患者数量、随访时间长度远低于国外研究，但也初步取得了一定的探索结果和成效。张晓蕾等[21]从社区选取162例药物控制不佳的原发性高血压患者为研究对象，按照组间基线资料匹配的原则分为常规管理组(55例)、家庭自测组(55 例)和远程管理组(52 例)；随访3 个月，对比三组患者干预前后血压降低水平和血压达标率，结果得出干预后，远程管理组、家庭自测组和常规管理组收缩压及舒张压平均值均明显降低，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，远程管理组、家庭自测组和常规管理组血压达标率分别为73.08%、50.91%、45.45%(P＜0.01)。柏杨等[22]为评估远程家庭血压管理模式对社区高血压患者血压的控制效果，在某社区选取727例患者，配备智能远程家用电子血压计，进行为期10个月的随访，结果得出干预后高血压患者的血压显著下降(P＜0.05)，血压有效控制率(收缩压≤140 mmHg且舒张压≤90 mmHg)由干预前的53.5% (389例)提高至58.6% (426例)，提高了约5.1%[22]。另有较多研究表明远程血压监测干预管理模式与单纯的干预管理模式相比，能够更大程度的降低血压[23-26]。尽管我国已经开展远程血压监测试验研究，但是现阶段基于远程血压监测的试验研究涉及患者病例数相对较少，研究人群代表性不强，且观察指标多为血压达标率及血压下降水平，相对单一，随访时间仍旧相对较短，使得试验研究所得结论证据相对不足，仍需要进一步的大规模、多中心、多指标、长时间的研究，另外我国远程血压管理模式尚未在全国广泛实施及普及，大多数高血压患者对远程血压管理模式实施的方式方法和操作流程知之甚少，并且偏远地区的经济及科技能力低下难以进行试验及普及，因此我国远程血压管理模式的研究及推广很大程度上有待进步和深入。

3 远程血压管理优势

高血压智能信息远程管理模式采用互联网+信息化技术对就诊的每一位高血压患者的每一次诊疗、随访内容进行健康立档，形成大数据远程、动态管理平台，在每次的诊疗及随访过程中医患双方可通过互联网管理平台进行咨询、互动，不仅能够实现慢性病的信息化、技术化管理，实现精准数据分类管理，同时提高患者的治疗主动性、依从性。其优势大致为总结为以下几方面：首先高血压患者可以通过远程智能管理平台进行获取有关高血压相关的健康防治知识(包括高血压及相关疾病的预防、饮食及运动指导、用药指南、相关指标监测、定期随访、自我管理等各个方面)，同时建立线上问诊程序，通过患者与医师远程交流沟通，了解患者基本健康信息，制定治疗目标，评估治疗的效果，以及增强患者对医师的信任度，提高患者治疗的依从性。其次通过高血压远程智能管理平台可实现线上导诊、定期约诊、必要时转诊的诊疗程序化，保证就医治疗的及时性。再次患者可通过远程管理平台进行疾病管理的体验交流，分享治疗经验，可以极大限度提高患者治疗积极性和参与度[27]。

4 远程血压管理局限性

虽然研究表明经过远程血压管理干预后可以有效降低血压，并提高血压控制率及达标率，但仍存在其局限性：一、其显著控制血压的效果只是更多的存在血压较高的患者中，在血压值较低的高血压患者中的效果虽然存在但可忽略不计，因此远程血压管理模式更多适用于那些具有抗药性或2级及以上高血压的人[4，28]。二、大多数研究的持续时间相对较短(少于一年)，长期降压可持续性尚未得到证明，虽然存在长期随访的少数研究，但因研究数量较少，证据不足，无法证明持续降压的影响及效果[4，15]。此外研究表明，远程血压管理在随访的后几个月干预措施效果明显减弱。但是如果在随访的后几个月实施适当的病例管理和医护人员的监督，远程血压管理模式或许会继续存在效果[4，29-30]。三、除了有效降低患者血压值、提高高血压控制率主体作用外，对远程血压管理的其他潜在作用(患者对治疗的依从性的提高，药物使用方案的优化，生活质量的改善，心血管并发症发生风险的降低以及成本的节省等)的研究中很少有针对评估远程血压管理对死亡率的降低或增加以及生活质量是否被有效改善等方面的研究。而且，在这些研究中不良事件未得到统一量化，并且用药的数量、治疗依从性的程度、门诊随访的次数和不良事件发生率在整个研究中存在显著的异质性[30]。四、虽然目前存在许多研究证明远程血压管理相对于常规血压管理的优越性，但是客观来讲，到目前为止这些研究得出的临床及经济效益并不完整、准确，研究与研究之间存在很大异质性，因此难以推广。主要影响因素如下：各种研究之间的远程血压管理的可行性，监测设备、运行操作系统、数据传输途径及技术的差异性，血压监测的频率及准确性，所选研究对象群体的代表性，研究分组情况，研究所配备的医疗保健人员的专业性及对试验数据审查的严谨性和对血压监测设备操作的熟练性，患者对远程血压管理模式的接受程度，患者与医疗保健人员的联系交流的频率，门诊随访次数，患者的治疗依从性，试验研究随访持续的时间，研究过程中所观察的试验指标，试验研究最终的结局及终点事件，研究过程中所花费的医疗费用等方面，由此可以看出，上述影响因素对研究结论的得出及结论的推广应用亦存在一定的影响[31-32]。

5 目前进行中或即将开展的研究

远程血压管理模式目前尚未全面推广普及，处于探索研究及试用阶段，因此仍需要大量研究进一步证实其在高血压管理过程中的可实施性及优越性。南方医科大学顺德医院目前正在进行一项前瞻性、多中心、利用远程医疗技术的HBMP iCloud (基于智能云平台的家庭血压监测)队列研究(招募阶段2019年1月至2021年12月)，计划将为1 915例高血压患者配备远程家庭血压计，自行定期测量血压并实现实时数据上传，并通过每年随访患者血压控制情况、血清学指标、体格检查、是否出现亚临床靶器官损害、心脑血管事件、肾脏疾病等内容，进行长达5年的研究。分析此模式对血压管理效果以及预后评估的影响[33]。青岛市科技局远程血压管理临床应用研究是一项较大规模并且正在实施的多中心、前瞻性随机对照试验(2020年6月至2023年6月)，通过将入组患者随机分成远程血压管理组(远程血压计测量、实时监测、智能提醒、电话随访、健康教育、门诊随访)、非远程血压管理组(普通血压计测量、门诊随访)以及常规血压管理组(门诊随访)，随访24个月，观察患者血压水平、血压达标率、心血管风险评估情况。美国一项即将开展的集群随机试验，包括21 家初级保健诊所及至少2 000 例高血压患者，随机将患者分成普通诊所管理组以及远程管理组(家庭远程血压监测、电话随访、临床药师管理)，随访24个月，评估患者血压水平、心血管风险、远程医疗管理实施情况等。以上研究与以往研究相比，样本量较大，随访时间较长，同时对其他潜在作用(心血管风险评估方面)也进行了探索[34]，为国内外基层医疗机构以单纯血压管理为主转变为以心血管风险管理为主的综合管理措施提供临床和卫生经济学证据。

6 总结

综上所述，国内外高血压管理模式不但均将防治工作重心已逐渐转移至社区，而且应用远程网络信息技术进行系统管理也将逐渐成为新的趋势。但鉴于上述局限性，仍需要更好的试验方案设计、大样本、多中心、前瞻性、随机对照试验提供强有力的证据进一步支持远程血压监测及管理的临床及经济效益。