医疗保障治理现代化的法律对策研究

林 俏

(辽宁警察学院 治安管理系，辽宁 大连 116036)

2019年党的十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》强调了“制度”和“治理”两个关键词，是我们党对社会现代化和转型治理规律的自觉把握。2020 年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，提高医疗保障治理现代化、法治化水平，这是医疗保障治理的新方向，需要进一步探索和谨慎设计相关制度。尽管中国已经成为超大规模经济体，但是仍然面临着各种难以预见的风险挑战，为实现医疗保障治理的现代化，要用法治思维和法治方式建构医疗保障制度，化解社会矛盾。

一、医疗保障法律制度建设的历史回顾

(一)医疗保障改革进程回顾

医疗保障改革最初是因为个别地方国有企业无法报销职工医疗费用，公费、劳保制度弊端逐渐显现，难以为继，根据国务院的统一部署，1994年在江苏省镇江市和江西省九江市开展医疗保险改革试点，初步建立了“统账结合”的城镇职工医疗保险模式，经过扩大试点，在总结经验教训的基础上，进行缴费型医疗保险改革。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，在全国实施企业职工基本医疗保险制度。2003年国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，标志着新型农村合作医疗制度的正式建立。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”，2007年根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，各地开始了城镇居民医保试点工作。至此，形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度三种医疗保险制度。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是医疗保障制度改革的开端，为医保改革提供了思路和依据，标志着我国从单位医疗保障开始向社会医疗保障转变的历史性变革，“两江医改”开创性地用社会化的社保制度代替了劳保制度和公费医疗。但是，“两江医改”在方案设计、管理体制上难以从整个医疗保障制度改革的宏观高度来统筹考虑，多头管理增加了管理成本。2005年国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告认为：“医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”、“导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。”以商业化、市场化为主的医改画上了一个休止符。这一阶段的医改制度分设、管理分离、资源分散造成效率低下。

2009年开始的新医改重申了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主导作用。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，一些地方积极开展了医疗保险城乡统筹的探索。为切实解决重大疾病患者的医疗贫困问题，民政部从2012年开始在全国273个试点地区，探索重特大疾病医疗救助范围，同年，国家发改委、人社部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，由商业保险机构承办城乡居民大病保险。2014年正式施行的《社会救助暂行办法》是我国第一部统筹各项社会救助制度的行政法规，对医疗救助的对象、方式、申请程序，以及疾病应急救助进行了规定。2015 年底国务院办公厅出台《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求“大病保险”全覆盖，防止发生家庭灾难性医疗支出。同年民政部等五部门出台的《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，要求城市医疗救助制度和农村医疗救助制度于2015年底前合并实施，实现城乡困难群众在医疗救助方面的权利公平、机会公平、规则公平和待遇公平。2016年《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求整合新农合和城镇居民医保两种制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2018年，国家医疗保障局的成立，整合了人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险和生育保险职责、卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，以及民政部的医疗救助职责，其要义就是非行政化的社会治理特色，为最终在医疗保障领域形成共建、共治、共享的社会治理格局奠定了基础。[1]国家医疗保障局成立后，会同财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，2019年底前实现向统一的居民医保制度过渡，同时，鼓励有条件的省、自治区、直辖市，探索省级统筹方案。这一阶段的新医改确立了社会医疗保险体制，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和全民医保制度，通过大病保险、商业保险、慈善救助等逐步健全医疗保障体系，实现了医疗救助制度的统一。但是，改革主要是通过政策性文件推动，制度运行也主要依靠政策性文件，缺乏立法的统筹规划，医疗保障制度的碎片化问题突出。

(二)医疗保障法律法规及规范性法律文件

1.医疗保障相关法律

全国人大常委会制定的《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)颁布标志着我国社会保险制度全面进入法制化轨道。该法于2010年制定，2011年7月正式实施，根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正，关于基本医疗保险的主要是第23条至32条9个法律条文，对医疗保险制度进行了原则性的规定。《社会保险法》是医疗保险的最基本法律规范，但是主要是原则性规定，可操作性不强。此外，《军人保险法》对军人这一特殊群体的退役医疗保险进行了规定。

2.医疗保障相关行政法规

在医疗保障领域没有专门针对险种的行政法规，涉及医疗保障的行政法规主要有《社会救助暂行办法》(2014)、《全国社会保障基金条例》(2016年)、《社会保险费征缴暂行条例》(2019年)。在工伤保险和失业保险领域已经有《工伤保险条例》、《失业保险条例》，与其他立法领域相比，医疗保障立法明显滞后，这与医疗保障制度在整个社会保障制度中的地位明显不符。

3.医疗保障相关的部门规章

医疗保障相关的部门规章数量较多，包括劳动和社会保障部发布的《社会保险费征缴监督检查办法》(1999年)、《社会保险行政争议处理办法》(2001年)、《社会保险稽核办法》(2003年)、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》(2007年)，人力资源和社会保障部发布的《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(2011年)、《社会保险费申报缴纳管理规定》(2013)等。

4.医疗保障相关的地方性法规

省、自治区、直辖市以及设区的市的人大及其常委会根据本行政区域的实际情况可以制定医疗保障相关的地方性法规，如《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》(2011)、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》(2015)、《广州市社会医疗保险条例》(2013)、《天津市基本医疗保险条例》(2019)等。其中，《天津市基本医疗保险条例》是全国首部省级层面涵盖职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的地方性法规。

5.医疗保障相关的规范性法律文件

从严格的意义上来说，规范性法律文件不是医疗保障法的正式渊源，但是，规范性法律文件在我国医疗保障改革中却发挥着重要的作用。主要包括国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998年)、《关于试行社会保险基金预算的意见》(2010年)、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(2016年)等；国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(2015)、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(2017年)、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(2019年)、《降低社会保险费率综合方案》(2019年)等；国务院各部委也发布了大量的规范性法律文件，包括人力资源和社会保障部发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(2011)、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(2014)、《关于进一步健全社会保险经办服务标准化体系的意见》(2017)，人力资源和社会保障部会同财政部发布的《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(2016)，国家医疗保障局发布的《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(2019)等。除此之外，省级人民政府，较大的市政府也制定了数量庞大的规范性法律文件。

二、医疗保障法律制度建设的反思

二十多年的医保改革取得了令人瞩目的成就，全体社会成员的基本医疗需求得到了有效保障。随着医改的持续推进，我国医疗保障制度不断发展和完善，保障水平不断提高，建立起了多层次的医疗保障体系，以及覆盖人数最多的医疗保障网络。我国的医疗保障改革主要是依靠政策性文件推动的，采取的先行试点，检验思路，发现问题，总结经验，把握规律，完善政策，面上推广的渐进性的改革方式，符合一定时期的特殊国情，在一定的历史阶段发挥了积极的作用，但是，医疗保障法律制度建设明显滞后，缺乏总体的立法规划和统筹，制度碎片化导致医疗保障制度欠缺公平性的问题逐渐显露出来，严重影响了国家治理体系和治理能力现代化的推进。

(一)医疗保障公平尚未完全实现

计划经济体制下的医疗保障制度理念是平均主义，城乡实行不同的医疗保障制度，城镇职工无偿享有医疗福利待遇；在农村，则实行农村合作医疗和“五保”等制度。这一时期的非缴费型的医疗保障制度，在维护国家稳定，推动重工业发展起到了积极的作用，但城乡、单位之间无法实现互助共济，既降低了效率，也无法实现公平。20 世纪80 年代以后，为了适应社会经济转型和国有企业进行改革的要求，同时受新自由主义制度影响社会保障的立法理念最终选择了效率至上。在实践中效率至上的问题逐渐凸显，社会保障立法理念逐步转变为公平正义。虽然，公平的立法理念已经确立，但是，医疗保障公平尚未完全实现。医疗保障制度间差异及地区间差异严重影响了医疗保障的公平正义，并在一定程度上影响了医疗保障制度的实施效果。虽然基本医疗保障的参保率已超过95%，但是仍有部分居民没有参加基本医疗保障，不同制度间、不同群体间的医疗保障制度存在不平等，城乡居民基本医疗保障水平偏低。《社会保险法》第26条中关于待遇标准由于缺乏国家统一的医疗保险缴费基数和依据，导致待遇不公的问题突出。

(二)医疗保障互助共济性不强

医疗保障通过广覆盖来分散风险，但是，目前立法中有些规定与医疗保障互助共济的本质相悖，首先，《社会保险法》第23、24、25条中规定医疗保险的强制参保主体仅有职工，其他自愿参保。其次，国发[1998]44号确立了社会统筹和个人账户相结合的制度，在医疗保险制度改革的过程中，个人账户的建立曾经发挥了积极的作用，但是，个人账户与医疗保障立法互助共济的本质相违背。再次，自《社会保险法》实施至今已经有9年时间，而目前《社会保险法》的一些规定尚未落实，影响了医疗保障的共济能力。《社会保险法》第64条规定逐步实现省级统筹。由于各地区经济社会发展情况不同，实现省级统筹的进程也存在差异，目前，我国城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险大多数地区实现地级市统筹，京津沪渝四个直辖市和宁夏、青海等省份实现省级统筹，一些尚未实现城乡统筹的地方新农合仍为县级统筹。医疗保障局会同财政部印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求全面做实地市级统筹。统筹层次低，无法体现共济性，限制了医保体系作用的发挥。

(三)医疗保障立法层次低

通过对法律法规及规范性法律文件的梳理，我国医疗保障制度主要集中于规范性法律文件，立法层次较低。典型国家的医疗保障制度都以立法先行为显著特征，我国与德国、日本等典型国家相比，存在明显不同，已明显不能适应医疗保障改革的深入，严重阻碍了医疗保障治理现代化的进程。目前还没有针对医疗保障领域的单项立法，现行的关于医疗保障的人大立法仅有《社会保险法》，其中第三章关于基本医疗保险9个法律条文规定医疗保险的参保对象、待遇标准、支付范围等，但是，大多是原则性的规定，可操作性不强。虽然，2018 年进行了修正，但是，医疗保障的核心问题并没有得到根本解决，一是法律规定不够明确，如没有明确规定医疗保障缴纳的数额、基数、比例等；二是授权性规定多，《社会保险法》第三章基本医疗保险部分提及国家规定的有8处，提及国务院规定的有1处，并没有明确规定具体的法律法规，严重影响了法律的权威性。在医疗救助领域，《社会救助暂行办法》只是暂行性规定，在法律位阶、体系完整性和社会适应性上还存在诸多不完善的地方，不足以为医疗保障制度的正常运行提供足够的法律保证。因此，医疗保障制度运行主要还是以政策性文件为依据，政策性文件“畸形繁荣”导致制度碎片化。

(四)纠纷救济渠道不畅

在司法实践中，医疗保障纠纷呈现出逐年增多的趋势，据中国裁判文书网的查询结果，医疗保险事由的案例从2012 年的160 例上升到2019 年的4709 例。随着医疗保险纠纷的增多，越来越多的权利主体需要司法救济来维护自身权益。《社会保险法》应当是一部赋权法，医疗保险法律关系是参保人与医疗保险经办机构之间形成的社会法关系。但是，“目前我国的《社会保险法》尚未具备作为‘公民社会权利保护法’的特征，而演化成为了单纯的行政管理法律制度。”[2]经办机构的准政府性质使得社会保险关系被异化为行政关系，导致纠纷救济障碍。医疗保险司法救济涉及两种救济程序，行政争议程序和民事诉讼程序，参保人如果选择行政争议程序，只能向劳动监察部门进行投诉或举报，无权直接提起诉讼；[3]参保人如果选择民事诉讼程序，在举证方面困难重重，很难提供用人单位未履行义务的相关证据，在司法救济中处于被动地位。医疗保险法律关系的权利主体通常应该包括参保人、用人单位、医疗保险经办机构以及与医疗保险关联的医疗机构四类，由于城乡居民大病保险是商业保险，商业保险公司也成为医疗保险法律关系的权利主体，但是，没有与此相应的规定，涉及此类法律关系的纠纷就存在救济障碍。

(五)监督机制形同虚设

《社会保险法》规定了比较全面的监督机制，但是，由于规定不够具体明确，监督机制形同虚设。《社会保险法》第4条规定，个人可以监督单位缴费情况，但现实是按照何种标准缴费没有明确规定，依法监督无法落实。《社会保险法》第76条规定了各级人民代表大会常务委员会的监督职权，但由于目前只是进行了地区数据的汇总，没有建立起保险基金预算制，故并没有真正实现有效监督。由于医疗保障信息公开披露机制尚未建立，参保人的监督权也无法实现。《社会保险法》第77条规定了县级以上人民政府社会保险行政部门的监督管理权，但没有明确国家、省、市政府社会保险行政部门的具体监督职责，监督主体责任不清。《社会保险法》第78条规定财政部门、审计机关等对社会保险基金具有监督管理权，但是，并没有明确监督管理的具体方式和措施，应当进行具体明确的规定。

三、完善医疗保障制度的立法建议

(一)构建公平统一的医疗保障法律制度体系

有学者通过实证研究得出结论，健康状况是迄今为止最有影响力的幸福感预测因素，健康是高度优先的政策议程。[4]一系列的国际立法文件包括《世界卫生组织宪章》《世界人权宣言》《经济、社会和文化权利国际公约》确立了健康权作为基本人权。然而，现实确是因支付医疗费用而造成的贫困增加。据UHC监测进展报告显示，与15年前相比，更多的人正遭受自掏腰包购买服务的后果，约9.25亿人将家庭收入的10%以上用于医疗保健，2亿人将收入的25%以上用于医疗保健。解决问题的有效对策是有效的健康投资，即公平的全民医保。[5]为实现医疗保障治理的现代化，医疗保障立法应坚持公平的立法理念。正如狄骥所说，法律规则是建立在连带关系所形成的一定时期人们自觉意识所存在的公平感之上，不符合公平的规则，就不是法律规则。[6]

我国处于工业化的后期，从城市化率和人均GDP来看，我国正是跨越“中等收入陷阱”的关键时期。[7]库兹涅茨倒U曲线假说认为，收入分配与经济增长之间存在倒U型关系。能否成功缩小收入分配差距，越过库兹涅茨拐点，是能否摆脱中等收入陷阱，跻身高收入国家的关键。与此同时，我国目前已经进入了刘易斯拐点阶段，即由劳动力过剩到短缺的阶段，这一阶段应结束于城乡差距、系统差距消失。[8]疾病不仅会使家庭之间，而且会使整个社会的收入差距增大。[9]医疗开支对收入较低的群体的影响较大，可能导致“因病致贫”或“因病返贫”。目前我国居民收入分配差距还比较大，现有的医疗保险制度在考虑居民收入阶段补偿上还存在不足。[10]医疗保障作为再分配的重要制度，应更多体现公平，基于公平的立法理念建构制度体系。只有通过立法，才能更好地确立全体社会成员公平享受医疗保障的权利，只有建立公平统一的医疗保障法律制度，才能增强医疗保障制度的互助共济性，才能充分发挥医疗保障减少收入差距的功能。应修改《社会保险法》改变制度碎片化的现状，整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，对参保对象、待遇标准、支付范围等进行明确统一的规定。《社会保险法》中有关基本医疗保险的规定，无法涵盖医疗保障体系，在理顺相关法律关系的基础上，加快医疗保障法的立法进程。由于城乡居民基本医保与新农合正在合并，因此，《社会保险法》关于新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度的规定与改革趋势不符，需要修改，统一表述为城乡居民基本医疗保险。

(二)医疗保障立法应坚持社会连带理念

法国法学家狄骥创立了社会连带法学，认为法律建立在互相依赖的连带关系上。在各国的社会保障立法中,均能找到社会连带思想的影响。医疗保障需要依靠全体社会成员的共同参与、互助共济，因此，社会连带思想成为医疗保障立法中的重要理念，其本质是互助共济。要真正发挥医疗保障的互助共济功能，首先，应当明确规定所有公民都应强制参保。其次，医疗保险立法应当取消个人账户。《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》已明确要求城乡居民基本医疗保险制度中个人账户2020年底前取消，城镇职工基本医疗保险的个人账户也应取消。再次，还应实现医疗保险基金的全国统筹，在加快省级统筹的同时，应立法规定基本医疗保险基金应实行全国统筹，并逐步实现，以更好发挥医疗保障在再分配中的调节作用。

(三)统筹规划提高立法层次

习近平总书记指出，“人类社会发展的事实证明，依法治理是最可靠、最稳定的治理”，“法治是国家治理体系和治理能力的重要依托”。纵观世界各国立法例，主要有两种立法方式，一是一部社会保障法典涵盖了包括社会保险、医疗保障、社会救助、社会福利等制度；二是以社会保障法为基本法，下设社会保险、医疗保障、社会福利等立法。由于医疗保障与其他保障项目有较大区别，而且《社会保险法》基本医疗保险无法涵盖医疗保障体系，应单独立法。我国医疗保障制度经过20多年的改革已经趋于成熟，可以在总结经验的基础上，尽快启动立法程序。医疗保障立法作为社会保障制度中的一个重要组成部分，需要统筹规划，注重整体协调。不仅要注意医疗保险与补充性医疗保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、大病救助、慈善救助的衔接，而且要注意医疗保险与养老保险、工伤保险、社会救助、社会福利等各种社会保障项目之间的协调。应将社会救助法中的医疗救助部分纳入医疗保障法中，进一步规范完善医疗救助制度和专项救助制度，构建应急救助长效机制。另外，应修改《社会保险法》，对基本医疗保险的参保对象、待遇标准、支付范围、个人缴费和政府补贴的比例等进行明确的规定。由人大立法规制医疗保障制度的运行，改变政策性文件泛滥和制度碎片化的现状。

(四)完善医疗保障纠纷救济机制

在医疗保障纠纷救济方面，德国建立了专门的社会法院。我国可以借鉴德国的经验，建立专门的社会法院。现阶段，应理顺医疗保障纠纷的救济机制。目前，参保人维权诉累问题突出，故可以由参保人选择诉讼或仲裁的方式，一旦选定仲裁或诉讼，则不得再选择另一种方式。医疗保障纠纷应与其他权利救济的机制相同，医疗保障纠纷的仲裁程序应与普通仲裁相一致，即一裁终局；诉讼程序也应与普通诉讼一致，即两审终审。转变医疗保险经办机构的性质，目前医疗保险法律关系不明晰的主要原因在于经办机构没有独立的法人地位，应当按照“管办分离”的原则，确立经办机构的法人地位。应明确医疗保险的主体范围，医疗保险法律关系的主体通常应该包括参保人、用人单位、医疗保险经办机构以及与医疗保险关联的医疗机构四类，由于城乡居民大病保险是商业保险，商业保险公司也成为医疗保障法律关系的主体，但是，没有与此相应的制度，建议将经办大病保险业务的商业保险机构增加为医疗保障的主体。

(五)强化医疗保障监督机制

明确国家、省、市政府社会保险行政部门的具体监督职责，完善监督机制。应具体规定缴费标准，建立公开披露机制以实现参保人的监督权。建立保险基金预算制，落实各级人民代表大会常务委员会的监督权。完善人民代表大会及其常委会对医疗保险基金的监督机制，明确相关部门的监督责任、具体方式和措施，将法律规定的监督权落到实处。改革现有的管办一体的现状，通过立法明确医疗保险经办机构性质，推动经办机构的法人化。