1例维持性血液透析合并脑出血诱发癫痫的护理

陈利 罗晓燕

【摘 要】目的：分析一例尿毒症合并脑出血诱发癫痫患者的血液透析护理措施。通过对病患心理、生活、安全及加强血液透析方面展开护理操作，患者抽搐症状缓解，生活自理，透析完成，病情改善得以出院。

【关键词】尿毒症；脑出血；癫痫；护理

尿毒症是临床常见病症，由于患者患有原发或继发性肾脏疾病，进而导致出现肾功能损害，以致出现一系列机体代谢紊乱症状[1]。当前针对尿毒症的治疗手段多采用透析和肾移植两种。而对于慢性肾衰病人而言，机体本身有代谢异常、血液学改变、尿毒症毒素、肾素-血管紧张素系统活性异常等病理生理改变，这些危险因素亦可增加腎衰病人脑血管病发风险[2]。临床研究表明，尿毒症患者出现脑血管疾病概率为14.4%，且致死率高达56.3%[3]。2020年本院收治了1例尿毒症合并脑出血诱发癫痫患者作为研究对象，患者入院后完善各类基础检查，给予持续吸氧，降低血压，控制癫痫，缓解脑水肿，营养脑细胞，抗感染等对症治疗，采用无肝素血液透析，适度增加透析频率以缩短透析时间，配以及时的护理，脑出血症状得以改善，癫痫发作也得以控制，顺利出院。现从无肝素透析、癫痫护理、高血压护理及透析时并发症紧急处理方面展开分析，现作如下研究。

1 病例介绍

一般资料：患者，女，52岁，维持性血液透析三年余，因“右侧肢体无力十小时” 于2020年2月12日入院，患者三年前于我科确诊“尿毒症、高血压病、肾性贫血”在我院建立自体动静脉内瘘，经内瘘行维持性血液透析治疗，每周三次，每次四小时，每次超滤2.0kg～2.5kg，有“高血压”病史三年余，透析过程中多次监测血压水平较高，最高约200mmHg / 110mmHg，平时服用氨氯地平、酒石酸美托洛尔、可乐定等降压药。一个月前患者自行至外院行维持性血液透析3次/周，近一周未规律服药，血压控制欠佳。于10小时前患者无明显诱因突发右侧肢体无力，右上肢抬起困难，右下肢行走困难，伴右侧肢体麻木明显，遂到我院急诊就诊。入院查体：BP195/106mmHg，体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸22次/分，神志清，精神差，心肺听诊无异常，右侧肢体肌力4级，巴氏征（+），肌张力减低，右侧痛觉、深感觉减退。左侧肢体病理征阴性，生理反射存在。双瞳孔直径2.5mm，对光反应灵敏。辅助检查：2020年2月12日12：30，头颅CT平扫示：左侧丘脑出血、左侧基底节区脑出血。 实验室检查：HGB：104g/L、D-二聚体：2919ug/L、PTH：92pg/ml，钙：2.59mmol/ L，k+ 5.0mmol/L，家族史无特殊，无食物、药物过敏史。入院诊断：尿毒症、脑出血、高血压病3级（极高危）。

2 治疗经过

2020年2月12日入院后予甘油果糖降颅压，氨氯地平片、盐酸可乐定、盐酸哌唑嗪降压；给予持续吸氧，心电监测，严密观测患者各项生命体征波动变化。

13：00患者癫痫突然发作：意识完全丧失，牙关紧闭，全身抽搐，立即予安定，丙戊酸钠抗癫痫治疗；请神经内科会诊，甘油果糖降低颅内压，尼莫地平持续泵入改善脑血管痉挛；2日～13日行无肝素血液透析治疗，上机后约60分钟患者出现抽搐，即刻通知医生紧急处理。予安定静注后症状缓解，神志清醒。当晚患者频繁发作，给予吸氧，安定、丙戊酸钠控制治疗，甘油果糖降低颅内压，氨氯地平片、盐酸可乐定、盐酸哌唑嗪控制血压等对症治疗。2日～15日无肝素透析，血压控制在140mmHg～150mmHg/70mmHg～80mmHg，患者全身抽搐发作未再发生，时有局灶小发作，查体瞳孔2.5mm，右侧肢体肌力4级，巴氏征（+）。2月15日～3月16日无肝素透析，未发生抽搐症状。出血灶吸收，患者出现发热，给予对症处理。3月18日，CT显示出血病灶未扩大，透析时改使用低分子肝素1000u抗凝，透析3.5h，透析过程平稳，神志清楚；3月18日～3月23日，透析低分子肝素剂量逐渐增加至1500u，透析平稳，无异常；3月24日，复查CT显示出血病灶有所缩小，各项指标正常，无抽搐发作，神志清楚，右侧肢体肌力4级，巴氏征（+-），予带药出院，恢复常规透析。

3 护理

3.1 一般护理

病室内保持安静、卫生、整洁，窗帘遮光，避免阳光直射，影响患者正常休息；床旁设置床栏，安排家属专人看护，以防患者癫痫发作时不能自控出现坠床、摔落等状况；床旁放置氧气设备、压舌板、张口器，避免患者出现呼吸困难、意外咬伤症状；同时备安定等镇静药物。

3.2 生活护理

患者生活自理能力受限，因此护理人员应强化生活护理干预，及时帮助患者进行排便、清洁，更换被污染的床上用品、穿着衣物，保持床单元的干燥、整洁，同时预防压疮或深静脉血栓形成，此次住院期间未发生压疮或静脉血栓。

3.3 心理护理

患者出于对病情发展以及对后续自理能力的担忧，极易滋生过多不良心理情绪。为帮助患者有效纾解，治疗过程中，由护理人员向患者介绍病情概况及后续治疗方案，打掉患者疑虑与不安；同时向其介绍成功案例，促进患者转变积极心态；向患者及家属传授康复训练方法，利于患者机体功能锻炼，以恢复自理能力。

3.4 无肝素血液透析护理

3.4.1 预冲护理：本例为脑出血患者，应重视透析器及管路的预冲；另外抗凝剂类型的选择及剂量把控也尤为重要。我们采用的预冲方法：

血液透析实施前，透析器和透析管路给予生理盐水1000ml加12500单位的肝素密闭循环预冲、弥散保留20min后，在进行引血前再给予生理盐水500ml将肝素盐水冲洗干净。

3.4.2 血液透析治疗过程中每20min，给子200m生理盐水冲洗管路和滤器。具体方法为：用血管钳夹住动脉血管的远血泵端，在近血泵端输注生理盐水100ml～200ml，流速保持在100ml/min～150ml/min。待透析器略做变清，可清晰看到透析器及滤网中的凝血状况。冲洗结束，继续调高血流量。

3.4.3 同时观测静脉压、跨膜压、滤器压的波动，做好记录利于后续判断；观测滤器内血液是否均匀分布、分层，滤器颜色变化，静脉壶的滤网有无血凝块，液面有无泡沫；及时处理设备的各项预警，防止反复停泵增加凝血的概率。该患者透析2小时静脉压220mmHg ，跨膜压280mmHg，静脉壶颜色深，更换透析器及管路，继续透析1小时，15分钟冲洗管路一次。

3.4.4 第二次透析起使用旭化成15UC湿膜透析器，管道更换为小型静脉壶，使体外循环血量最少。

3.4.5 透析过程中患者出现低血糖，为了不增加血液粘稠度重新穿刺一条外周血管静推50%葡萄糖注射液。

3.4.6 根据病患耐受度适度调整血流量状况，血流量在280ml/min，高血流量是无肝素顺利完成的关键。在透析中，严格按照预冲程序预冲，无肝素透析，透析时间缩短为3小时，透析频率3次/周，控制超滤量。

3.5 高血压的护理

遵医嘱予硝普钠50mg加生理盐水稀释至50ml，微量泵持续泵入。入室时测BP：198/110mmHg，泵速6ml/h泵入，30分钟复测BP：170/95mmHg，调泵速4ml/h，30分钟后复测血压155/88mmHg，调泵速3ml/h，后血压135/72mmHg.透析期间血压控制在142mmHg～135mmHg/85mmHg～72mmHg之间。透析过程中根据心电监测及药物的清除率，及时调整药物的泵入速度，以免血压升高，脑出血的加重。使用硝普钠时注意避光，硝普钠原则上只能使用72h，以免药物蓄积。

3.6 癫痫发作的护理

透析进行至60分钟时，患者突发抽搐，伴有意识丧失，牙关紧闭，双眼向上凝视，即刻联系主治医师进行抢救，采取仰卧位，将患者头部偏转一侧，同时快速将压舌板放入患者口中，避免意外咬伤；吸氧，对肢体采取制动，防止患者抽搐过度出现坠床摔落；遵医嘱予安定静推。2月14日无肝素透析，血压平稳，在130mmHg～140mmHg/70mmHg～80mmHg，患者全身抽搐发作未再发生，时有局灶小发作，查体瞳孔2.5mm，右侧肢体肌力4级，巴氏征（+）。

3.6.1 透析前：安置患者于安静、避光处，病床加床栏，防止坠床，安排护理经验丰富的护士强化患者安全防护；准备抢救物品药物；保证药物疗效本例患者脑出血诱发癫痫，为防止脱针，备好血透用上肢约束带。

3.6.2 透析过程中：透析过程中密切观察，及时发现癫痫的先兆癥状，及时汇报。病发时完善肢体制动，立即从静脉壶推注安定、 吸氧、清理呼吸道分泌物；去枕，头偏向左侧注意保护头部和四肢，等，用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，没有咬伤舌头，用手托住下颌，避免下颌关节脱位。

3.6.3 透析结束后：护理人员持续按压15min，当松手后无血液渗出即可交予家属。告知其严密观察渗血状况，持续较长时间无血液渗出即可拆除绷带。帮助患者翻身调整体位时，注意不可让内瘘侧手臂受压；抽搐发作时，注意因肢体强直所致的血管栓塞，故指导家属加强观察。护送回病房，医护全程陪护；并与病房责任护士做好交接。

3.7 发热的护理

调节机器温度至36℃，过低易增加凝血的风险。打开门窗，通风换气，降低室温。用40℃～50℃的温水进行全身擦浴，注意保暖。冷湿毛巾置予头部降温。

3.8 并发症的预防

（1）再出血的危险：严格遵医嘱执行肝素用量。密切观察口腔、牙龈、穿刺部位有无出血监测ACT和APTT。（2）内瘘闭塞的危险：痫发作时，按压四肢力度适量。下机后内瘘处扎带松紧适宜，及时松解。（3）下肢静脉血栓的形成：每小时翻身；空气压力循环治疗仪；医用弹力袜使用。

4 体会

本例尿毒症患者因脑出血诱发癫痫发作，在透析中，由于血液抗凝剂的应用，导致患者抽搐频发、症状加剧，死亡风险上升。故综合本次护理干预有以下体会总结：（1）药物透析清除率各有不同，硝普钠的清除率很高，透析过程中会出现血压的升高，我们及时调整泵速，维持一定的血药浓度，使血压得到有效的控制；（2）针对患者病情突发、严重程度，安排安静避光的床位、透析经验丰富的护士专职护理，以便及时发现病情变化。透析时备好急救仪器如开口器、压舌板、急救药物安定等；（3）此类有出血倾向的血透患者，在抗凝时要绝对无肝素，无肝素透析的过程中各个细节也应根据具体病情而个体化。

5 小结

尿毒症患者临床中多采用血液透析以提升后续生存率，而在透析中，脑出血是其常见严重并发症。由于患者基础疾病较多，例如：高血压、高血脂、血管病变等，导致脑出血发生风险加大，因此在后续治疗中，强化对基础病的干预，从饮食、用药、作息等方面展开护理干预，同时设定正确的透析处方，使用无肝素透析，并保证透析顺利完成。另外强化预防性治疗，以提升患者生存率。

参考文献

[1] 王凤卿，贾宏.肝硬化合并上消化道出血患者的分期护理[J].护士进修杂志，2008，3（19）：1784.

[2] 苗里宁.肾功能衰竭[M].西安：第四军医大学出版社，2007：228-235.

[3] 曹绥琳.尿毒症患者并发脑血管意外46例临床分析[J].陕西医学杂志，2005，34（7）：887-888.