稳定期慢性阻塞性肺疾病病人生存质量影响因素分析

吴秋惠，王鸯鸯，2，陈皓然，2，葛卫红

慢性呼吸系统疾病是2014年我国居民第三位慢性病死因，其中以慢性阻塞性肺疾病（COPD）尤为代表。有研究指出，呼吸困难、疾病加重、吸烟、运动能力、体质量指数等因素都会影响COPD 病人健康相关生活质量，而这些因素也与COPD 的死亡率息息相关；也使得病人用药过程存在包括药物不良反应（ADR）、药物不良事件（ADE）等药品相关问题（drug related problems，DRPs）的发生率和致死率提高，并导致COPD 管理的难度增加。尽管影响因素众多，但缺乏合理用药的专业化指导是引起COPD 病人用药依从性差、疾病控制率低等问题的重要因素。欧洲五维健康量表（EQ-5D）作为一种多维健康相关生存质量测量法在全世界范围得到广泛应用，因其易于理解和填写，问题量小，故将其应用到稳定期COPD 病人生存质量研究。本研究旨在探讨COPD 病人生存质量的影响因素，从药师、药学服务的角度出发，寻找管理COPD 病人、改善其生存质量的切入点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6—7月在南京鼓楼医院药学门诊就诊的COPD 病人115 例。纳入标准：（1）年龄范围为40～80岁；（2）根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）诊断为COPD；（3）疾病处于稳定期，1月内无肺部疾病导致的住院或急诊；（4）用药方案包括本院常规使用的干粉吸入制剂[ 布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂和噻托溴铵吸入剂］；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并肿瘤等严重疾病的病人；（2）无法沟通或其他原因无法完成问卷的病人；（3）痴呆、认知障碍或精神障碍。

1.2 方法

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。向病人说明调查的目的及意义，发放调查问卷及评估量表，主要由调查员进行访谈式调查，问卷当场发放，答毕回收。

1.2.1

一般资料 采用调查问卷方式收集所有病人一般资料，包括用药种类、药物成本等。其中气流受限严重程度分级根据病人最近一次的肺功能检查报告进行分级，并收集DRPs个数。

1.2.2

COPD 评估测试（CAT） 包含8个条目，主要反映了COPD 症状及对生活的影响，是COPD 病人最常用的症状评估工具。0～10分表示症状对生活轻的影响；11～20分表示症状对生活中等的影响；21～30分表示症状对生活严重的影响；31～40分表示症状对生活非常严重的影响。

1.2.3

Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）MMAS-8 用来评估病人用药依从性的情况，MMAS-8满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6分及以上8分以下为依从性中等，得分8分为依从性好。

1.2.4

EQ-5D EQ-5D 包含5个维度，分别为行动能力、自身照顾、日常活动、疼痛或不舒服和焦虑或沮丧。EQ-5D 将每个维度分为5个水平，分别为没有困难、轻度困难、中等困难、严重困难和极度困难。健康效用值代表健康生命质量，本研究根据LUO 等在2017年发表的基于中国人的EQ-5D-5L量表计分换算体系进行计算，计算公式为：效用值=1－（此人5个维度水平对应的积分之和）。

1.3 质量控制

调查问卷由经培训的研究人员在病人就诊药学门诊时发放，向病人说明本研究的目的和意义，研究人员运用统一的指导语向病人说明问卷的填写方法与注意事项，由病人本人回答所有问题，如有疑惑，在场发放问卷的研究人员会予以解释。调查问卷不记名，问卷完成后当场收回并检查，如发现错填或漏填及时向病人说明并更正。收回问卷后根据填写内容进行数据录入。

1.4 统计学方法

使用Excel 2016 进行数据录入，采用SPSS 19.0 进行数据分析。计数资料分析采用

χ

检验；计量资料两组间比较用两独立样本

t

检验，多组间比较用单因素方差分析。利用多元线性回归分析进行影响因素分析。以

P

＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共发放120 份问卷，有效回收115份，有效回收率95.8%。115例年龄（67.09±9.19）岁；体质量指数（22.68±3.71）kg/m；气流受限分级在中度以下79 例（68.7%），中度以上36 例（31.3%）；用药种类为（4.13±2.30）种，其中23.5% 的病人用药超过5 种，最多为13 种；日均药物成本（36.03±29.84）元，其中22.6% 病人日均用药成本超过50 元，最多的为191.34 元/天；个人有药物治疗问题（1.75±1.06）个，最多的达到6个。其他情况参见表1。

2.2 量表评估结果

MMAS-8 评分为（6.88±1.02）分，其中只有25.2%（29/115）病人的依从性好；CAT评分为（28.97±6.78）分，38.3%（44/115）的病人的症状严重或非常严重影响生活；EQ-5D 效用值为（0.707±0.222）。

2.3 单因素分析

单因素分析结果中，用药种类越多、CAT 评分越高即病人疾病症状越明显，则效用值越低（

P

＜0.05），病人的生存质量越差，见表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人生存质量影响因素的单因素分析/±s

2.4 健康相关生存质量情况

去除没有困难的部分，按照存在困难的程度的比例进行排序，影响程度从高到低分别为：焦虑或沮丧（79.1%）、疼痛或不舒服（69.6%）、行动能力（64.3%）、日常活动（62.6%）、自我照顾（35.7%）。见表2。

2.5 多元线性回归分析

将表2 中的各类影响因素作为自变量，EQ-5D效用值作为因变量，进行逐步多元线性回归分析。结果显示，影响因素为是否吸烟（不吸烟=0，吸烟=1）、CAT 评分及MMAS-8 评分（

P

＜0.05），见表3。

表2 115例慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人EQ-5D-5L调查结果/例（%）

表3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）生存质量影响因素多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 生存质量评价研究

生存质量是评价慢性疾病病人健康状况的重要指标之一，可反映人的身体技能、心理功能和社会功能。戈志强等采用EQ-5D 量表分析了实施临床路径前后COPD 病人的生存质量，发现该量表能后较好地测量COPD 病人生存质量，反映临床路径实施前后的效果差异。另一项使用EQ-5D 量表测量韩国COPD 病人生存质量相关因素的研究中发现，年龄、性别、家庭收入、教育程度、COPD 严重程度与合并症是影响EQ-5D 评分的相关因素，且COPD 病人的EQ-5D 效用值（0.915±0.003）比正常人群（0.943±0.001）低。本研究使用基于中国人的EQ-5D-5L 效用值换算法，调查的115例COPD病人生存质量效用值为（0.707±0.222）。

本研究结果显示，EQ-5D 的五个维度中，COPD病人认为影响其生存质量最大的因素是焦虑或沮丧、其次是感觉到疼痛或不舒服。曾有研究得出支持这一结论的依据，显示大多数COPD 病人心理状态低落，且对COPD 相关知识不理解；有研究显示COPD 合并焦虑和抑郁的患病率分别为61.86% 和72.88%，而在治疗的同时改善病人不良心理状态，可以提高病人对生存质量的满意度。

3.2 生存质量影响因素分析

多元线性回归分析的结果显示，吸烟情况、CAT 评分与MMAS-8评分对COPD 病人生活质量效用值有直接的影响。本研究中吸烟（包括既往吸烟）的病人占80%，与另一COPD 与吸烟的单因素分析研究中吸烟病人比例相似（76.4%）。吸烟作为很多疾病的独立危险因素，对COPD 这类慢性气道性疾病病人生活质量的影响已被知晓，而本研究进一步证实了吸烟COPD 病人生存质量水平显著性降低。本研究中病人CAT评分为（28.97±6.78）分，38.3% 病人的症状严重或非常严重影响生活。CAT 评分低的病人，生存质量效用值显著性较高。本研究中MMAS-8评分为（6.88±1.02）分，其中只有25.2%的病人依从性好，总体评价这115例病人的用药依从性只是中等。

3.3 改进策略

美国药师在药学服务实践中形成的“药物治疗管理服务”，是专门针对药物相关问题的新策略，显著改善了COPD 病人的生存质量，得到了较高的病人满意度（95.3%）。基于此，我们建议药师可以开设药物治疗管理门诊，为COPD 病人提供专业的药学服务，从特殊装置使用指导、病人药物治疗问题分析解决、劝导戒烟、健康宣教等方面入手，对COPD 病人进行标准化的管理，提高病人自身管理能力，解决疾病控制不佳的问题。

在我国，COPD 管理作为一项基本的公共卫生服务，尚未全面开展，部分开展的，仅为医生、护士合作模式，均未涉及COPD 病人的DRPs 及用药管理，因而未能解决我国COPD 患病率高、控制率低、疾病负担承重、病人生存质量差等问题。研究也证实，药师参与COPD 药物治疗管理以来，病人依从性显著提高，DRPs减少，自付费用降低，改善了病人的健康水平。因而，建议在我国的COPD管理服务项目中引入药师协助医护进行长期、规范化的用药管理，共同提高我国的COPD管理成效。