儿童难治性支原体肺炎白细胞介素-8、白细胞介素-17、CD4-CD8比值与病情及预后的相关性研究

卢红霞，黄晗，郭燕军，梁利红，吴琳琳，张婷

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺炎，以肺部损害为主要临床表现，也可累及肺外系统。往期多认为MPP是一种对自限性疾病或是一种对抗生素治疗敏感的社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），但近年来部分病儿在接受规范大环内酯类抗生素治疗后仍然高烧不退，且胸片等影像学表现加重，合并肺外损害，并遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎等严重并发症，甚至并发多脏器衰竭，这一类病儿被临床统称为难治性肺炎支原体肺炎（ractory mycoplasma pneumonlae pneumonia，RMPP）。如何早期识别RMPP，有效评估病情严重程度并减少后遗症的发生一直是儿科临床研究热点。白细胞介素-8（interleukin 8，IL-8）、白细胞介素-17（interleukin 17，IL-17）均是反映机体炎症反应的重要指标，其中Th17 作为前炎性因子，也是Th17细胞的主要效应因子，可诱导上皮细胞、内皮细胞分泌IL-6、IL-8等分子而调控炎症反应。CD4-CD8比值（CD4+/CD8+）则是反映机体免疫状态的重要指标，在机体T 细胞数目相对恒定时CD4+/CD8+处于平衡状态。基于当前分析IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平与儿童难治性支原体肺炎病情及预后的相关性类相对少见，本研究拟通过分析上述指标水平与儿童RMPP 病情及预后的相关性，以期为RMPP 的早期识别及预后评估提供参考依据，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年7月在郑州大学附属儿童医院呼吸内科住院治疗的MPP病儿。纳入标准：（1）符合MPP诊断标准；（2）血样本采集前未接受大环内酯药物、糖皮质激素或免疫调节剂治疗；（3）入院时病程＜1 周，为急性期入院；（4）病历资料完整能满足本次研究需求。排除标准：（1）合并免疫功能障碍或免疫系统疾病病儿；（2）合并支气管哮喘病儿；（3）合并结缔组织疾病病儿；（4）病史资料不全病儿；（5）入院1周内发现合并其他细菌或病毒感染病儿。最终纳入180 例，其中37 例在诊断MMP 基础上满足下列前三条中的任意2 条和（或）后2 条中的任意一条，临床诊断为RMPP：（1）明显气促或心动过速、鼻扇、三凹征、发绀等；（2）规范使用大环内酯类药物1 周以上，但持续腋温≥38.5 ℃，肺部影像学未见好转甚至进展，或持续发热时间＞10 d；（3）胸部影像学可见大片状致密影，占一个肺段或肺叶范围，可累及单叶或多叶病变；（4）出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、脓肿等肺内合并症；（5）出现严重低氧血症、动脉血氧分压＜60 mmHg 或合并肺外系统并发症，纳入RMPP 组，其余143 例普通MMP 纳入轻型肺炎支原体肺炎（mild mycoplasma pneumoniae pneumonia，MMPP）组。MMPP 143 例，男87 例，女56 例；年龄（5.32±1.45）岁，范围为3～8 岁。RMPP 37 例，其中男21 例，女16例；年龄（5.49±1.60）岁，范围为3～9 岁；心血管受累13 例、消化系统受累7 例、肝脏受累11 例、肾脏受累2 例、皮肤受累1 例、神经系统受累1 例。两组性别（

χ

=0.204、

P

=0.651）、年龄（

t

=0.377、

P

=0.706）比较差异无统计学意义。病儿近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

IL-8、IL-17、CD4+/CD8+检测：所有病儿急性期（入院后24 h 内）采集静脉血，室温、3000 r/min 条件下离心10 min，应用德国西门子IMMULITE1000 化学发光法分析仪及其配套试剂盒检测血IL-8、IL-17 水平；美国伯乐BOFACSCanto 流式细胞仪及BD FACSDiva Software 软件分析获得CD4+T细胞、CD8+T 细胞水平，并计算CD4+/CD8+比值。其他实验是指标查阅电子病历获得，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（Neu）、血小板计数（PLT）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LDH）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体。

预后评价：所有病儿均参照相关指南进行规范诊治，治疗3 周后依据《抗菌药物临床研究指导原则》对病人预后进行评价，痊愈（临床症状、体征消失，血常规、胸部X 线片检查结果正常）、好转（临床症状、体征明显好转，血常规恢复正常，胸部X 线片显示大部分吸收，但未达痊愈标准）为预后良好，无效（临床症状、体征未见改善甚至加重，胸部X 线片无改善）为预后不良。

2 结果

2.1 MMPP、RMPP 病儿IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比较

RMPP 组病儿IL-8、IL-17 显著高于MMPP 病儿，CD4+/CD8+显著低于MMPP 病儿（

P

＜0.05），见表1。

表1 MMPP、RMPP病儿IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比较/±s

2.2 MMPP、RMPP 病儿的其他实验室指标比较

RMPP 组WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚体显著高于MMPP组（

P

＜0.05），见表2。

表2 MMPP、RMPP病儿的其他实验室指标比较/±s

2.3 RMPP相关实验室指标的logistic回归分析

将上述单因素分析差异有统计学意义的实验室指标进行共线性检验，采用向后逐步法，

α

=0.05，

α

=0.10进行多因素logistic回归分析，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚体共4个自变量纳入最佳回归模型，其中IL-8、CRP、D-二聚体为独立危险因素，CD4+/CD8+为保护因素；RMPP相关因素预测概率模型

Logit

（

P

）=-17.323+0.113X1－4.731X2+0.190X3+3.279X5。见表3。以模型预测概率为诊断界点，RMPP（是=1、MMPP=0）为金标准绘制ROC 曲线，结果显示该模型AUC 为0.992（0.965～0.999），约登指数0.965，临界值＞0.136，灵敏度、特异度分别为100.00%、96.50%。相关因素预测RMPP的临界值见表4。

表3 RMPP病儿的logistic回归分析

表4 logistic回归相关影响因素对RMPP病儿的预测价值分析

2.4 不同预后的RMPP 病儿IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比较

恢复期RMPP 组中29 例接受支气管镜检查；其中预后不良13 例，预后良好16 例，预后不良的RMPP 病儿IL-8 显著高于预后良好病儿，CD4+/CD8+显著低于预后良好病儿（

P

＜0.001），但IL-17比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表5。

表5 不同预后的RMPP病儿IL-8、IL-17、CD4+/CD8+水平比较/±s

3 讨论

MP 作为儿童CAP 的重要病原体之一，在流行期可引起20%～40% 的CAP。MMPP、RMPP 初期症状、体征难以鉴别，后者通常表现为更长的抗生素疗程、持续高热、剧烈咳嗽、后续再入院治疗等，现阶段也一般临床将其定义为大环内酯抗生素抗感染治疗5～7 d 后仍有持续性发热表现，且肺部体征、影像学表现进行性加重。较MMPP，RMPP 并发症风险更高，通常可出现肺外系统受累症状，重者可危及血液系统、神经系统，甚至多器官功能衰竭而导致死亡。如何对RMPP 病情、预后进行评估于疾病早期诊治至关重要。基于当前研究现状，免疫功能紊乱，过度免疫反应是RMPP 发生机制的较为公认的理论。核因子κB 信号通路激活则是MPP 病儿异常免疫的主要原因之一，这一通路又涉及IL-8、TNF-α 等细胞因子表达，而IL-17 则与IL18均是上游调控因子，可调控IL-8、TNF-α 等细胞因子表达，因此基于理论角度IL-17 等上游细胞因子可间接激活NFκB 信号通路，与RMPP 病情、预后有关。IL-8、IL-17 作为反映机体炎症反应程度的重要指标，其中IL-17则是Th17细胞分泌的细胞因子，也是IL-8 的上游调控因子，过表达的IL-8、IL-17 可通过多种途径促进炎症反应的发生与发展。钱凯等也报道，MPP病儿IL8、IL-17及IL-6水平要显著高于健康对照组，认为IL8、IL-17 可作为评估MPP病情的重点监测指标，但其研究对象仅为MPP、健康对照组，未进一步分析IL8、IL-17与病情的关系。

同时，MP 可破坏机体正常的T淋巴细胞水平而导致免疫系统紊乱。MPP 病儿存在CD4+淋巴细胞下降、CD8+淋巴细胞上升，CD4+/CD8+下降现象，病儿细胞免疫功能紊乱，并进而抑制体液免疫功能；免疫功能紊乱导致其无法发挥巨噬细胞的吞噬功能，体内MP 不能快速清除而导致病情加重或迁延不愈；再者，CD4+T 细胞还可促进肺部炎症反应，其逐渐渗透至细支气管及血管周围，在细支气管及血管周围聚集加重肺部炎症，这也是MPP 病儿经规范大环内酯抗生素治疗后病情仍加重或迁延不愈的重要原因之一。 其他报道也显示RMPP 病儿CD4+/CD8+显著低于普通MPP。由此也可见，当前分析RMPP 与IL-8、IL-17、CD4+/CD8+的关系类报道并不鲜见，但皆存在一定局限性，如病情严重程度的分组方式差异、未明确其他实验室指标对病情、预后等的影响等。基于此，本研究采集资料并着重探究IL-8、IL-17、CD4+/CD8+在RMPP 病情及预后评估中的应用价值。结果显示RMPP 组病儿IL-8、IL-17 显著高于MMPP 病儿，CD4+/CD8+显著低于MMPP 病儿。这与既往报道结论相似。另研究还显示RMPP 组WBC、Neu、PLT、CRP、ESR、Fib、D-二聚体显著高于MMPP 组，这与贺艺璇等的报道结论相似。进一步logistic 回归分析显示，IL-8、CD4+/CD8+、CRP、D-二聚体是RMPP 的独立影响因素，其中CD4+/CD8+为保护因素。以logistic 回归模型获得的预测概率为检验变量，RMPP 为状态变量进行ROC 曲线分析，结果显示该模型AUC 为0.992，灵敏度、特异度分别为100.00%、96.50%；而在相关影响因素中，又以CD4+/CD8+的AUC 值最高，以≤1.26 ng/L 为临界值，其灵敏度、特异度分别为94.59%、72.73%。由此可见，IL-8、CD4+/CD8+不仅与RMPP存在显著关联，并能作为预测RMPP的敏感指标，尤其是CD4+/CD8+。但本研究中IL-17 未能进入最佳回归模型，提示其与RMPP病儿病情或无明显关联。

而在预后上，本研究以支气管镜下表现判断预后，其中支气管远端闭塞在镜下的表现便是亚支气管通气不良，且闭塞为不可逆的表现，既往报道也指出亚支气管通气不良与闭塞存在进展关系，因此本研究统一将亚支气管狭窄、通气不良及闭塞则纳入预后不良组。本研究恢复期RMPP 组中29例接受支气管镜检查；其中预后不良13 例，预后良好16 例，预后不良的RMPP 病儿IL-8 显著高于预后良好病儿，CD4+/CD8+显著低于预后良好病儿，但IL-17 比较差异无统计学意义。提示RMPP 病儿预后与IL-8、CD4+/CD8+存在一定关联，但与IL-17 的关系仍有待探究。

综上所述，IL-17 虽与RMPP 病情、预后无明显关联，但IL-8、CD4+/CD8+与RMPP 病情存在显著关联，并可作为预测RMPP 的敏感指标，基于IL-8、CD4+/CD8+所建立的回归模型对RMPP 的预测效能更佳，且亚支气管狭窄、通气不良及闭塞的RMPP病儿有更高的IL-8 水平与更低的CD4+/CD8+水平，值得临床重视。