广州市北部地区正常妊娠期女性凝血指标参考区间的建立及应用

任梦予 林 敏 丘雪峰

（广州市中西医结合医院检验科，广东 广州 510800）

妊娠是育龄女性的特殊生理时期，机体为了适应妊娠以及分娩过程，凝血系统发生了一系列变化，其中血液中凝血相关因子和纤维蛋白原水平的升高，使得机体在妊娠期处于高凝状态[1]。在整个孕期进行凝血功能的动态检测，可以较早发现凝血系统的异常变化，对预防出血及血栓性疾病以及不良妊娠结局有重要意义。目前临床中常用的凝血和纤溶功能检测项目主要是PT、APTT、TT、Fib，这些凝血指标的水平随着孕期变化均会有不同程度的改变[2-4]。因此基于非孕人群建立的凝血指标参考范围并不适用于正常妊娠女性，而目前缺少妊娠女性专用的参考区间。为了深入了解正常妊娠女性出凝血状态，同时针对本实验室的具体试验条件、仪器、试剂等相关因素，建立适用于本实验室正常妊娠女性常规凝血试验的参考区间是非常有意义的。在本次研究中，参照国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）和临床实验室标准委员会（CLSI）纲程，通过横断面研究收集健康单胎妊娠女性2527例及健康非孕女性124例。建立了本实验室正常妊娠女性不同孕期血浆TT、PT、APTT以及Fib的参考区间,为临床提供更准确的数据分析，同时也为出血及血栓性疾病和不良妊娠结局的预防、诊断、治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年6月于我院（广州市中西医结合医院）建档并进行产前检查及分娩的健康妊娠女性作为研究对象。依据美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件的要求制定纳入及排除标准，选择符合参考标准的研究对象。纳入标准：20～35岁无烟酒嗜好，单胎活产，无孕期合并症及并发症的妊娠女性，同意加入本研究,并签署知情同意书。排除标准：有吸烟史，合并高血压病、糖尿病、肝肾疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤，血液或代谢系统疾病等，近3个月使用影响凝血功能的药物，多胎妊娠，分娩期并发症如宫缩乏力、软产道损伤、胎盘早剥、前置胎盘者，产后出血，DIC等[5]。本次试验共纳入2527例符合纳入标准的妊娠女性为研究对象。按照《妇产科学》第七版孕期分类标准进行分组，按孕周（月经规则者以末次月经时问计算，月经不规则者使用超声测量确定）将2527例孕妇分为3组，其中早孕组（≤13周，868例）；中孕组（＞13～28周，822例）；晚孕组：（＞28周，837例）。非孕对照组选取同期在我院体检中心进行体检的健康育龄非孕女性124例，非孕女性的排除标准与健康妊娠女性相同。本次研究经我院医学伦理委员会审查同意。

1.2 方法 所有检测项目均采用CA-7000全自动凝血分析仪（生产厂家：日本Sysmex公司）进行检测，试剂和校准品质控品均由日本Sysmex公司提供。空腹时采集肘静脉血液2.7 mL于含拧橡酸钠的抗凝管内（含3.2%枸橼酸溶液0.3 mL），抗凝剂与静脉血的比例为1∶9，立即混匀后3000 r/min离心10 min，排除有凝块、溶血、脂血等异常情况，采血方式严格按照《全国临床检验操作规程》的要求进行[5]。Fib、PT、APTT、TT检测方法均为凝固法。所有标本均作为常规临床标本进行检测，在室温下2 h内完成。本实验室参加室内与室间质评，标本检测前均对所有项目进行质控分析，保证所有检测项目均在控后再进行标本检测。对60例健康妊娠女性进行PT、APTT、Fib、TT检测，确保每组有20例样本，计算R值(落在参考范围内的标本数/总的试验标本数)，要求R＞0.95。

1.3 统计学处理 使用SPSS21.0软件进行统计学分析。通过Kolmogorov-Smirnov（K-S）检验对凝血数据进行正态性分析，各组数据均呈正态性分布。通过Dixon法判断各组数据是否存在离群值，剔除不符合要求的数值。对于健康非孕组与正常妊娠不同孕期组间凝血指标结果的比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。参考区间的表示采用双侧百分位数法（P2.5～P97.5）。

2 结果

2.1 各组临床资料 经统计学分析，不同孕期组在年龄方面与非孕对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），同时各妊娠组间在孕周方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 受试者基本信息（±s）

表1 受试者基本信息（±s）

2.2 非孕组与正常妊娠不同孕期组凝血指标的结果分析 比较非孕组与孕早期、孕中期、孕晚期之间PT、Fib的均值变化，发现正常妊娠各孕期组的PT水平均显著低于非孕对照组；而在对Fib数据的比较分析中显示，正常妊娠各孕期组的Fib水平均显著高于非孕组（P＜0.05）。TT在孕晚期组的水平显著低于非孕对照组，而在孕早期和孕中期与非孕对照组的差异则无统计学意义（P＜0.05）。同时发现APTT指标在孕早期、孕中期、孕晚期与非孕对照组的差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表2。非孕组与正常妊娠早、中、晚孕期组凝血指标数据的离散情况和变化趋势描述见图1。

表2 正常妊娠各孕期组凝血指标水平比较（±s）

表2 正常妊娠各孕期组凝血指标水平比较（±s）

图1 非孕对照组与正常妊娠组早、中、晚孕期血浆Fib、APTT、TT、PT的变量箱线图

2.3 不同孕期凝血指标参考区间的建立 与非孕对照组比较发现，APTT的参考区间在整个妊娠期变化不大，PT的参考区间随着孕期增加呈现缩短趋势，相对于孕早期和孕中期TT的参考区间在孕晚期明显缩短（P＜0.05）；而Fib的参考区间在孕早期、孕中期以及孕晚期均显著增加，Fib水平随孕周的增长呈现上升的趋势（P＜0.05）。见表3。

表3 不同孕期凝血指标参考区间

2.4 参考区间验证 另选取60例健康妊娠女性，其中孕早期、孕中期以及孕晚期各20例，凝血指标的检测结果均通过验证，检测结果在本研究参考区间外的个数为0例（R值≥90%），说明本研究建立的参考区间是适用的。

3 讨论

妊娠是特殊的生理性高凝时期，妊娠期机体适应性变化很明显。在整个孕期妊娠女性血浆总量相比孕前增长了40%～50%，而红细胞的数量增加了10%～15%，血浆容量的上升远大于红细胞的增长使得血液处于稀释状态[6]。尽管孕期血液稀释，血液中凝血因子含量以及活性仍然增加，近期研究显示，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ活性在妊娠中晚期升高。外源性凝血途径中凝血因子Ⅶ活性升高最显著；内源性凝血途径中凝血因子Ⅻ活性升高变化最明显[7]。此外纤维蛋白肽A、纤维蛋白肽B、凝血血球蛋白原、血小板因子Ⅳ及纤维蛋白原明显增加，而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降[8-10]。这些凝血因子数量和活性的变化，抗凝成分的减少以及纤溶功能的减弱，使得孕期血液呈现出生理性高凝状态。

凝血系统的生理变化有利于维持纤维蛋白沉积于动脉、子宫壁和胎盘绒毛间，维持胎盘的完整性以及剥离形成血栓，促进分娩过程及产后的有效止血，这些改变一旦超过了生理范围，即会引发产科病理情况，特别是导致出血-血栓形成性疾病的发生以及不良妊娠结局，如严重子痫、胎儿宫内生长迟缓、胎盘早剥、死产、反复自然流产等[11]。这些生理变化使得产科合并症的诊断更加困难，因此在整个妊娠期对凝血功能进行动态检测，及时发现凝血功能的异常变化是非常必要的。

临床上开展和应用最广泛的判断出血性疾病筛选试验是凝血四项，通常指的是PT、APTT、TT、Fib。目前临床实验室使用的凝血试验参考区间均是基于健康男性和健康非孕女性所建立的，而正常妊娠女性因处于生理性的高凝状态，并不适用于现有的参考区间。为了准确判断正常妇女妊娠期间体内凝血系统的状态，建立适用于本实验室正常妊娠女性不同孕期的凝血四项参考区间，不仅经济、实用，而且能增加评价个体凝血系统的敏感性。

在对四项凝血指标的水平变化分析发现，整个妊娠期Fib水平的变化最为显著，与健康非孕组比较孕早期、孕中期以及孕晚期的Fib水平均显著上升。在孕早期Fib水平就明显升高，随后在孕中期保持相对平稳，至孕晚期其水平进一步升高。Fib主要反映纤维蛋白原的含量，有相关研究认为，妊娠期间Fib升高，既可以保证孕期凝血功能正常，又有可能诱发病理性产科疾病。大量的Fib沉积在胎盘绒毛间隙，导致蜕膜血管纤维素样坏死，从而降低了胎盘血液的灌注量，同时刺激血管内皮分泌纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），促进血小板的聚集，这些因素共同作用增加了胎盘血管血栓形成的风险[12-13]。多项研究提示Fib浓度与产后出血的发生率和严重程度相关，当Fib水平低于2 g/L发生产后出血的阳性预测值是100%[14-15]。因此建立不同孕期Fib的参考区间，关注Fib水平的双向变化，对预防产后出血以及不良妊娠结局的发生有重要意义。

TT是纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，同时也反映了血液中纤维蛋白原的质和量，是纤维蛋白降解产物及纤维蛋白溶解系统改变的敏感参数。本研究数据结果显示，孕晚期组TT检测结果较对照组明显缩短，而在孕早期和孕中期与对照组相比则没有明显变化。尽管妊娠期晚期TT缩短，但在妊娠期早期和中期变化并不明显，这也从侧面说明正常妊娠的纤维蛋白溶解系统的激活增强，以平衡增强的凝血功能。

PT是指凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间，主要由凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，反映外源性凝血途径的凝血功能。高旖鑫[7]等报道，即便在妊娠期血浆容量增加、血液稀释的情况下，除凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ外，所有的凝血因子浓度都有所增加，其中凝血因子7（FVII）活性在孕中期、孕晚期显著增强，甚至可以是非孕期的十倍以上。本研究结果也发现，正常妊娠女性的PT水平与非孕女性PT数据比较显著降低，随着孕周的增加PT水平逐渐缩短，而在妊娠早期PT水平的变化趋势就已经显现，与外源性凝血因子在整个孕期的变化相符合。

经统计分析显示，在妊娠期APTT的水平没有明显变化，健康非孕组与孕早期、孕中期以及孕晚期对比均无统计学差异。有相关文献报道，随孕周不断增加，APTT的水平进行性降低，在孕中期和孕晚期与对照组相比差异有统计学意义[16]。与本次研究结果不一致，这些研究报道的差异可能与仪器试剂、研究方法、样本例数以及检测人群的不同等因素有关。

本次研究采用横断面方法建立了本实验室正常妊娠女性在不同孕期常规凝血试验的参考区间，增加了常规凝血试验在妊娠期的临床应用。建议在孕期对凝血功能进行动态检测，有助于了解凝血与纤溶功能的变化，监测病情，对提高安全分娩、预防和治疗产科出血、血栓性疾病及其他并发症有重要意义。