针刺督脉及夹脊穴对不随意运动型脑瘫患儿核心肌力及运动能力影响*

罗雪梅，黄任秀，周满相，胡怡佳，覃中华，曾懿懿

(广西壮族自治区柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院 儿童医院，广西 柳州 545001)

1 临床资料

1.1 一般资料

选取自2017年6月～2019年10月至柳州市妇幼保健院儿童康复科住院患者中符合纳入标准的患儿71例。根据入院先后顺序标号，进行简易随机分组，其中治疗组36例、对照组35例。两组患儿的性别、年龄、治疗前GMFM分值及腹直肌、竖脊肌平均RMS值比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中国康复医学会儿童专业委员会中国脑瘫康复指南对不随意运动型脑瘫的描述[1]：①符合脑性瘫痪定义：发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致。②主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。③头颅MRI提示：以锥体外系受损为主；④具有典型的不随意临床特征：非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR(+)、ATNR(+)。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难。

1.3 纳入标准

①符合不随意运动型脑瘫的诊断标准；②年龄>10个月；③独坐不稳，躯干控制能力差；④具有一定的认知理解能力，能配合训练。

1.4 排除标准

①先天性脊柱发育畸形；②不能配合治疗者；③家属拒绝纳入项目；④未能完成6个疗程治疗者。

2 治疗方法

两组均予以Bobath疗法、Brunnstrom技术、Rood技术等为主的神经发育学疗法及作业疗法等常规康复训练。

2.1 对照组

予常规头针结合体针治疗。焦氏头针：取运动区、足运感区、平衡区;体针取穴内关、合谷、曲池、三阴交、足三里、太冲、环跳、秩边、居髎、阳陵泉。每日治疗1次，头针留针30 min，体针不留针。

2.2 治疗组

在对照组针刺穴位的基础上加用督脉及华佗夹脊穴。具体操作方法:选择颈2至腰4督脉及夹脊穴。夹脊穴：定位棘突旁开0.5寸，针刺时针尖应刺入缓慢，进针不应过深，各穴进针深度应控制在0.5寸～1.0寸，以免误伤脊髓，以25 mm毫针针刺，快速点刺，不留针。每日治疗1次，头针留针30 min，体针不留针。

2.3 疗 程

两组均每周治疗5 d，4周为1疗程，治疗6个疗程后观察疗效。

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3 疗效分析

3.1 观察指标

分别于治疗前及治疗后由同一位治疗师对患儿的GMFM-88进行评估及运用表面肌电进行核心肌群(双侧腹直肌、竖脊肌)表面肌电值的测定。

3.1.1 粗大运动功能测试

采用粗大运动功能测试量表(GMFM)总百分比的变化来评价两组患儿治疗6个疗程后较治疗前的粗大运动功能评分变化。GMFM量表包括88个项目,分为5个能区，每一项均采用4级评分法：A区(卧位与翻身)总分51分(17项)；B区(坐位)总分60分(20项)；C区(爬与跪)总分42分(14项)总分39分(13项)；D区(站立位)；E区(行走与跑跳)E区总分72分(24项)。GMFM总百分比：5个能区原始分与各自总分相除,乘以100 %之和，再除以5，得分即为最终得分。

3.1.2 核心肌群表面肌电测定

采用加拿大Tought Technology表面肌电图进行双侧腹直肌、竖脊肌RMS值的采集，了解核心肌力变化。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后GMFM分值比较

治疗前两组GMFM分值比较差异无统计学意义(P>0.05)，6个疗程治疗后，治疗组GMFM分值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后GMFM分值比较

3.3.2 两组治疗前后腹直肌、竖脊肌表面肌电RMS值比较

治疗前两组腹直肌、竖脊肌RMS值比较差异无统计学意义(P>0.05)，6个疗程治疗后，治疗组腹直肌、竖脊肌RMS值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后腹直肌、竖脊肌RMS值比较

4 讨 论

脑瘫是导致儿童身体严重残疾的最常见原因[2]。不随意运动型脑瘫(Dyskinetic cerebral palsy，DCP)是仅次于痉挛型脑瘫的第二大常见类型，近期文献报道该类型的脑瘫发病率有上升趋势[3]。DCP以不正常的姿势或动作为特点，这些与肌肉张力调节受损有关，是一种以运动控制和协调障碍为主要表现的类型：肌张力障碍和不随意运动[4]。很少有证据支持口服药物应用于DCP的肌张力障碍和不随意运动的治疗[5]；DCP的侵入性干预(如鞘内注射巴氯芬、DBS和肉毒杆菌毒素)主要有靶向性肌张力障碍但不是不随意运动，其治疗效果需要进一步验证[6～7]。尽管DCP是第二大脑瘫常见类型，但目前的文献报告仍然是经验性的，而且在很大程度上效果并不满意[8]。目前对于DCP研究仍然集中在保守康复治疗方面，DCP受到原始反射的残存、肌张力的不稳定、不随意运动模式等影响，难以产生正常的自主运动，所以患儿运动发育障碍的程度较为严重，康复治疗效果慢。异常的运动控制是治疗该类型脑瘫的关键，核心肌群的稳定性加强有利于稳定控制[9]，因此对于不随意运动型脑瘫加强核心肌群的肌力可以提高其运动稳定性，提高运动能力。

督脉为奇经八脉之一,它循行于躯干中央，沿脊柱而上。督脉在经络学中被称之为“阳脉之海”,作为阳脉精气的汇聚之地，它可以统率全身之阳气，促进运动。督脉沿脊柱而行,刺激督脉可以增强脊柱力量,协调脊柱稳定性，同时又可激发全身经脉之阳气，进而促进脑瘫患儿的运动及智力发育[10～11]。督脉向上入络大脑，该经脉与脑功能有密切联系;督脉与任脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经相合又间接与脑相关联，这些均为临床用督脉治疗脑病提供了依据[12～13]。夹脊穴上至颈椎，下抵骶椎，位于棘旁0.5寸，其穴区下分布着丰富的神经末梢，内有脊神经通过,夹脊穴对神经有调节作用，可促进运动功能恢复[14～15]。运用夹脊穴进行治疗,可改善项背部肌肉痉挛,改善血液循环,促进神经功能康复[16]。夹脊穴位于中枢脊髓区,可以调节肌张力。从传统经络学或神经学说看,夹脊穴是运行气血和促进神经恢复的关键区域。针刺督脉穴、夹脊穴较常规针刺和单纯康复治疗可显著提高患者的肢体运动功能及日常生活能力[17]。有研究提示，针刺夹脊穴还可以增加躯干肌纤维数量,刺激躯干本体感受器,从而改善躯干控制能力[18]。督脉和夹脊穴又处于核心肌群所在位置，针刺该部位同时也发挥了经络的近治作用，可以很好地提高核心肌群力量。因此针刺督脉及夹脊穴可有效提高不随意运动型脑瘫患儿的核心肌力控制和运动能力。

本研究通过现代化的客观的表面肌电图检测对比发现，加用督脉和夹脊穴刺激的针刺治疗方案较传统针刺方案可改善不随意运动患儿的核心肌群的力量，进而提高患儿稳定性，减少其不随意运动，从而提高患儿的运动能力。不随意运动脑瘫患儿虽然不能完全治愈，我们通过改善其功能必定可以改善患儿的生存质量。