超高龄患者心脏起搏器植入的安全性及注意问题

赵宏坤，许恒

心脏起搏器植入术已成为治疗慢性心律失常的主要方法之一［1］。 随着人口老龄化加剧，心脏起搏器植入治疗的适应证人群逐渐增多，适应证的年龄也日益增大。 永久性心脏起搏器植入术后并发症发生率为8.2% ～17.4%［2］，其中75 岁以上人群起搏器植入术的并发症要高于75 岁以下人群［3］。 本研究对121 例85 岁以上超高龄患者植入心脏起搏器的临床资料作回顾性分析，并对手术安全性、并发症及需注意问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年1 月至2018 年12 月在长海医院虹口院区心内科行永久性心脏起搏器植入术患者的临床资料。 入选标准：年龄≥85 岁，所有患者均符合中国心脏起搏及电生理分会指南中的起搏器植入指征［4］。 共纳入121 例，其中男性76 例，女性45 例；年龄（88.4 ±3.2）岁，范围85 ～92 岁。 121 例患者中，病态窦房结综合征54 例，高度房室传导阻滞42 例，心房颤动伴长间歇25 例，含起搏器更换34 例；冠心病37 例，冠脉支架术后28 例；合并高血压48 例，2 型糖尿病29 例，慢性阻塞性肺疾患6 例，血液透析患者5 例。 植入起搏器的类型为VVI（R）起搏器53 例、DDD（R）双腔起搏器68 例，分别来自Medtronic、Pacesetter、Vitatron、Biotronik 等公司。

1.2 手术方法

均采用Seldinger 血管穿刺法，穿刺左或右锁骨下静脉植入起搏电极，部分病例通过头静脉途径植入电极。 术中以5311B Metronic PSA 起搏分析仪测量参数。

1.2.1 心室主动电极植入 先将导引钢丝塑成U形，把心室螺旋电极送入右室流出道或肺动脉，撤出钢丝。 继而对直钢丝进行塑形，将其塑成Amplatz形状，送至电极头端，在后前位、左前斜45°、右前斜30°投照体位下将电极固定于室间隔或心尖部，并由心电图确认。

1.2.2 心室被动电极植入 先将导引钢丝塑成U形，把心室被动电极送入右室。 继而通过直钢丝将电极头端固定于右室心尖部，需在后前位投照体位下进行，并由心电图确认。

1.2.3 J 形心房电极植入 J 形心房电极均钩挂于右心耳部。

1.2.4 起搏器更换 电池耗竭或已超起搏器质保期则符合更换指征。 术前或术中测试起搏电极，符合留用标准［4］的留用，否则旷置原电极重置新电极；更换脉冲发生器；留用原囊袋或制作新囊袋。

1.3 随访

所有患者分别在术后1、3、6、12 个月随访1 次，此后每年随访1 次，平均随访（24.8 ±16.5）个月，观察其并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

121 例患者均成功完成手术。 电极植入路径中，右锁骨下静脉5 例，左锁骨下静脉86 例，左侧头静脉2 例。 更换起搏器患者中，13 例为单腔起搏器，21 例为双腔起搏器，其中28 例留用原起搏电极，6 例重新植入新电极。 使用心室主动电极51 例（54.84%），其中固定于室间隔部46 例，固定于心尖部5 例；使用心室被动电极42 例（45.16%），均固定于右室心尖部；49 例新植入心房电极，均使用J 形被动电极，且均钩挂于右心耳部。 术中电极参数均符合植入要求，新植入心室主动与被动电极的各项参数无显著性差别。 见表1。 随访发现囊袋血肿4 例，其中2 例为血透患者，2 例为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后未停双联抗血小板治疗患者；心室被动电极脱位1 例；囊袋感染2 例；未发生气胸、心包填塞等并发症。 手术时间25 ～95 min，平均52. 4 min；新植入电极手术X 线曝光时间1.8 ～12 min，平均6.6 min。

表1 术中新植入起搏电极参数（±s）

表1 术中新植入起搏电极参数（±s）

电极类型病例数阈值（V）阻抗（Ω）P⁃R 振幅（mV）J 形心房电极490.9±0.3663.0±242.21.8±1.1心室被动电极420.7±0.2617.8±311.412.6±2.9心室主动电极510.6±0.3587.7±298.613.5±2.3

3 讨论

永久性心脏起搏器植入是缓慢性心律失常最有效的治疗手段之一，而各种并发症是影响其治疗效果的主要原因［5］。 通常认为高龄患者由于年老体弱，多病夹杂，起搏器植入术更易导致各种并发症，再加之心内膜纤维化、肌小梁变平，会导致电极固定困难和术后电极脱位，手术风险较大。 永久性心脏起搏器植入术后并发症发病率为8.2% ～17.4%［2］。 早期有研究认为，高龄患者植入永久性心脏起搏器多选用VVI 单腔起搏器，以缩短手术时间，减少手术并发症［6］，但Akerstrom 等［7］和De Sisti 等［8］研究结果显示，单腔心脏起搏器长期植入可导致左心室重构及LVEF（left ventricular ejection fractions）降低，而双腔起搏器无上述不利影响。 本组85 岁以上超高龄患者双腔起搏器植入比例达56.20%，大部分采用心房被动电极固定于右心房、心室主动电极固定于室间隔模式，手术安全性高，并发症（5.79%）、手术时间及X 线曝光时间较相关文献［2］并未增加。 但是，通过对本组起搏器患者的资料分析，有些问题值得注意。

3.1 心室主动电极在超高龄患者起搏器植入中的优势

有研究指出，右心室间隔部存在起搏电极固定困难的问题，增加电极脱位的风险［9］。 本调查统计显示，心室被动电极组有1 例发生心室电极脱位，出现在术后第2 天，而心室主动电极组则无脱位发生。可能与以下因素有关：（1）高龄患者大多心肌萎缩、心内膜纤维化、肌小梁萎缩变平，致使电极导线嵌顿困难，增加了脱位风险；（2）患者年龄大，存在认知障碍，不能很好地配合医疗护理工作。 若手术侧上肢活动过多，幅度过大，则容易发生脱位。 而心室主动电极组起搏部位多位于间隔部，仅5 例固定于心尖部，不易发生电极脱位。 同时，间隔部起搏将减少患者术后心功能的恶化、房颤的发生［10］，提高患者的生活质量。 此外，心室主动电极增加了心室理想起搏部位的选择，保证了手术成功率，缩短了手术时间。 因此，笔者认为在超高龄患者起搏器植入中应首选心室主动电极，对于高度房室传导阻滞需依赖心室起搏的患者，心室起搏部位的选择非常重要，应尽可能固定于高位间隔部。 起搏电极致心肌穿孔是起搏器植入术后少见的并发症，虽然文献报道发病率只有0.3% ～1.0%［11⁃13］，但一旦发生将是严重的甚至是致命的。 因此，心室主动电极固定于心尖部时，宜先将导引钢丝回抽0.5 cm，再将螺旋电极旋入心尖部心肌，避免发生心肌穿孔。

3.2 起搏器囊袋血肿的原因及预防

本组发生4 例囊袋血肿，其中2 例为血液透析患者，2 例为PCI 术后未停双联抗血小板治疗患者。

血液透析患者存在上肢血管动静脉瘘管，静脉压力通常高于普通静脉血管压力，行锁骨下静脉途径植入起搏电极容易导致静脉血沿起搏电极渗入囊袋，引起血肿。 另外，血液透析患者在起搏器围手术期也需要进行常规透析，肝素的使用也可能导致囊袋血肿。 其后3 例血液透析患者植入起搏电极时，则采用了头静脉途径，同时在围手术期采用1 ～2 次无肝素化血液透析，很好地解决了血液透析患者起搏器囊袋血肿问题。 由于头静脉较细，容易痉挛，故采用导丝保留技术［14］，较好地解决了通过头静脉途径植入心房和心室电极的问题。

PCI 术后1 年内常规要求是使用双联抗血小板治疗，而起搏器植入手术前又无合适的、有证据的药物桥接，加上老年患者血管脆性增加，皮下组织少，因此易出现伤口渗血、囊袋血肿。 手术前若病情许可应停用抗血小板和抗凝药，手术时应尽量采用小切口，减少对组织的创伤，放置起搏器的囊袋大小要合适，术中止血需彻底。 但本组仍有2 例发生囊袋血肿，在此后的起搏器植入患者中，除术中仔细操作、彻底止血外，待起搏器纳入囊袋后直接徒手压迫囊袋止血30 min，同时伤口加压包扎48 h，未再出现囊袋血肿。

3.3 起搏器囊袋感染的原因与预防

本组发生2 例起搏器囊袋感染，分别发生于术后9 个月和16 个月时，主观上，均与患者不遵守医嘱、直接抓挠起搏器囊袋有关；客观上，有1 例与囊袋制作过小、疤痕收缩有关，另1 例系患者皮下组织过薄所致。 为防止操作所致起搏器囊袋感染，改进了以下步骤：（1）严格无菌操作，包括手术过程、手术环境等，术前常规消毒后用碘伏纱布覆盖手术区皮肤；（2）彻底止血，力求囊袋大小、张力适当；（3）对皮下组织薄的患者，行胸大肌下起搏器囊袋制作。

综上所述，超高龄患者永久性心脏起搏器植入安全有效，使用心室主动电极有利于手术成功和术后疗效，但有些特殊患者，如血液透析、凝血功能异常及消瘦等患者，应予以特别注意。