脊髓损伤型胸腰椎骨折患者经改良椎旁肌入路手术治疗的临床研究

邹文锋 牛丰 吴权 王科艇

[摘要] 目的 探討脊髓损伤型胸腰椎骨折患者经改良椎旁肌入路手术治疗的疗效，为临床治疗提供参考依据。 方法 选择2017年3月至2019年3月我院收治的90例脊髓损伤型胸腰椎骨折患者，通过随机数字表法分为观察组与对照组，每组各45例。观察组使用改良椎旁肌入路开展手术，对照组使用传统后正中入路开展手术，比较两组围术期情况、视觉模拟评分法（VAS）、Cobb角、Frankel分级的变化及并发症情况。 结果 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量、术后引流量均明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后1周及6个月时VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）;两组术后即刻及术后6个月时Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后6个月Frankel分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后均无切口感染、手术部位血肿、椎弓根螺钉松动、断裂等并发症。 结论 经改良椎旁肌入路手术和传统后正中入路治疗脊髓损伤型胸腰椎骨折患者的疗效相似，但经改良椎旁肌入路术中出血量、术后引流量更少，术后疼痛感更轻，值得临床推广应用。

[关键词] 胸腰椎骨折;脊髓损伤;改良椎旁肌入路;后正中入路;并发症

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0075-04

Clinical study of surgical treatment of thoracolumbar fractures with spinal cord injury via modified paraspinal muscle approach

ZOU Wenfeng   NIU Feng   WU Quan   WANG Keting

Department of Orthopedics and Traumatology， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo   315010， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of surgical treatment of spinal cord injury （SCI）-induced thoracolumbar fractures by modified paraspinal muscle approach， and to provide a reference for clinical treatment. Methods Ninety patients with thoracolumbar fracture with SCI treated in our hospital from March 2017 to March 2019 were selected and they were randomly divided into observation group（n=45） and control group（n=45）.The modified paraspinal muscle approach was used in the observation group and the traditional posterior median approach was used in the control group. The perioperative condition， visual analogue score（VAS）， Cobb angle， Frankel classification and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in surgery time between the two groups （P>0.05）.The intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. The VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group at 1 week and 6 months after operation（P<0.05）.There was no significant difference in Cobb angle between the two groups immediately after operation and 6 months after operation（P>0.05）.There was no significant difference in Frankel grade between the two groups at 6 months after operation（P>0.05）.There was no complications such as incision infection，hematoma at operation site， pedicle screw loosening and fracture in both groups. Conclusion The curative effect of modified paraspinal muscle approach is similar to that of traditional posterior median approach in treating patients with SCI-induced thoracolumbar fractures， but the modified paraspinal muscle approach has less blood loss， postoperative drainage and postoperative pain.It is worthy of promotion and application.

[Key words] Thoracolumbar fractures; Spinal cord injury; Modified paraspinal muscle approach; Posterior median approach; Complication

胸腰椎骨折是臨床上常见的脊柱损伤类型，主要是由于外力所致的胸腰椎骨质出现连续性破坏，其中有20%～40%的患者合并脊髓损伤，也为临床治疗带来较大的难度和挑战[1-2]。脊髓损伤型胸腰椎骨折若得不到及时的治疗，极可能造成截瘫、大小便失禁等，给患者的生活质量带来诸多不利影响。积极解除脊髓神经压迫、促进腰椎功能恢复是该病的首要治疗目的，传统的手术入路主要选择后正中部位，经由椎板剥离骶棘肌将手术区域显露，方便椎板减压，但该入路方式破坏了正常的生理解剖结构，术后有部分患者会存在长期的腰背部疼痛，影响恢复[3-4]。近年来，有研究提出经椎旁肌入路开展手术，但该方式不利于椎板减压，不适宜应用于合并脊髓损伤的胸腰椎骨折患者[5]。本研究根据以往临床研究总结经验，使用椎旁肌间隙结合棘突旁有限显露的改良椎旁肌入路方式，旨在探讨其治疗脊髓损伤型胸腰椎骨折患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2019年3月我院收治的90例脊髓损伤型胸腰椎骨折患者纳入研究，纳入标准：①符合脊髓损伤型胸腰椎骨折诊断标准[6]，并通过X线等检查确诊，Frankel脊髓损伤分级为A～D级，Denis分型为A型压缩性骨折或B型爆裂性骨折;②单侧，新鲜闭合性骨折;③受伤至手术时间<2周;④患者签署本研究知情同意书。排除标准：①由于其余原因所致的椎体病理性骨折;②合并全身感染性疾病或局部皮肤感染;③合并凝血功能异常;④合并其余重要器官功能障碍;⑤未能完成随访。通过随机数字表法分为观察组与对照组，每组各45例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

对照组采用传统后正中入路开展手术，具体方式如下：①全身麻醉，患者取俯卧位，将腹部悬空，在C型臂X线机的透视下，定位确认伤锥部位，常规消毒铺巾;②由后正中线做直切口，将切口延长，直至伤锥的上下一个椎体，逐步将皮肤及皮肤组织依次切口，令腰背筋膜、棘上韧带及棘突部位显露，在双侧棘突椎板旁的位置，将椎旁肌剥离，同时将棘上韧带、棘突间韧带予以保留;③推动竖脊肌至外侧关节突外缘，令椎弓根置入点显露，将定位针置入，并在X线机的透视下，确定置钉位置满意后，选择合适长度的椎弓根螺钉置入，安装连接棒，合适撑开帮助伤锥高度恢复，并予以固定;④根据不同患者神经受压情况，实施椎板部分切除减压，对于突出在椎管内的骨块，使用特制的“L”形复位器对其进行打压复位，并连接横连杆，进行关节突后外侧、横突后方的植骨操作;⑤彻底止血后，仔细冲洗切口，常规留置引流管，缝合切口。

观察组采用改良椎旁肌入路开展手术，具体方式如下：①全身麻醉，患者取俯卧位，将腹部悬空，在C型臂X线机的透视下，定位确认伤锥部位，常规消毒铺巾;②由后正中线做直切口，将切口延长，直至伤锥的上下一个椎体，逐步将皮肤及皮肤组织依次切口，令腰背筋膜显露，顺着腰背筋膜的表面，由两侧进行剥离，在棘突旁开一个约2～3 cm的切口，并将腰背筋膜切口，钝性分离肌间隙，令上下关节突显露;③使用电刀将椎弓根进针点剥离显露，置入椎弓根螺钉，置入方式同对照组，并于两侧安装连接棒，合适撑开帮助伤锥高度恢复;④根据不同患者情况，硬膜明显受压的患者予以椎板减压，顺着伤锥棘突旁，小范围剥离竖脊肌，显露伤锥椎板和其上方位置的椎板间隙，实施半椎板切除或椎板间开窗减压，对于严重椎管占位的患者，则接受全椎板切除减压，在伤锥椎弓根内壁处，置入“L”行复位器，直至骨块表面，并打压复位骨块，显露小关节突、横突部位后，进行植骨操作，根据患者情况判断是否安装横连接杆;⑤彻底止血后，仔细冲洗切口，常规留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

①围术期情况：记录两组手术时间、术中出血量及术后引流量;②疼痛情况：于术前、术后1周、术后6个月时，使用视觉模拟评分法（VAS）[7]评价两组患者自觉腰背疼痛情况，分值范围0～10分，得分越高表示疼痛感越强烈;③Cobb角：于术前、术后即刻及6个月时评价，Cobb角为伤锥上位椎体上终板和下位椎体下终板延长线之间所呈的夹角;④Frankel分级[6]：于术前及术后6个月时评价，其中A级表示感觉、运动功能完全消失;B级表示有不完全的感觉功能，随意运动功能丧失;C级表示有不完全的肌肉运动功能，但不存在有用功能;D级表示有不完全的运动功能，可进行扶拐行走;E级表示感觉、运动功能正常。⑤安全性评价：记录术后及随访期间并发症发生情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，组内比较使用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量、术后引流量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组VAS评分比较

两组术前VAS评分比较，差异无统計学意义（P>0.05），观察组术后1周及6个月时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组Cobb角比较

两组术前、术后即刻及术后6个月时Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组Frankel分级比较

两组术前、术后6个月时Frankel分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 安全性评价

所有患者均顺利完成手术，无椎弓根螺钉传入椎管等现象，手术切口均获得一期愈合，无切口感染、手术部位血肿等并发症，两组随访期间无患者发生椎弓根螺钉松动、断裂等情况。

3 讨论

脊髓损伤型胸腰椎骨折的发生主要是由于外力因素，致使胸腰椎骨质发生连续性的破坏，并损伤脊髓功能，是临床上常见的脊柱损伤类型，随着近年来交通事故的频发，该病的发病率也有着逐年增长的趋势[8-9]。

手术治疗是该病常用的治疗方式，目的是恢复脊柱生理功能和神经功能，在传统的手术方案中，应用较多的则是后路椎弓根棒系统内固定手术联合椎管减压，在入路方式上由后路正中切口，并通过对双侧棘突及椎板上的椎旁肌进行广泛剥离，以暴露视野，再将椎弓根螺钉置入并行椎管减压，该方式可较好的恢复脊柱功能[10-11]。但在临床实践中也发现，由于过程中需广泛剥离椎旁肌，容易导致椎旁肌的神经支配功能发生缺血性损伤，患者术后会出现顽固性腰背疼痛等并发症，影响远期生活质量[12-13]。

随着临床医学者对脊柱解剖结构的不断研究，椎旁肌间隙入路等入路方式也逐渐开始应用于临床，该方式由无需剥离肌，直接在分离肌间隙后则可达到关节突和横突[14-15]。国内外已有较多实验证实，和传统的后正中入路相比，椎旁肌间隙入路可避免损伤椎旁肌，可明显减少术后并发症的发生率[16-17]。但也有较多研究指出，该方式会避开棘突两侧的椎旁组织，不便于术中椎管减压，仅适用于单纯胸腰椎骨折的治疗，而合并脊髓损伤的患者并不适用[18]。近年来，有学者提出改良椎旁肌入路方式，主要是通过椎旁肌间隙结合棘突旁有限显露来进行椎板减压和骨块复位，并认为该方式在适用于脊髓损伤型胸腰椎骨折患者[19-20]。

本研究结果显示，使用改良椎旁肌入路的患者术中出血量、术后引流量明显更少，且术后1周及6个月时的VAS评分也更低，通过分析原因如下：①术中对肌肉的剥离范围小，不易对肌肉造成损伤，且手术仅在椎旁肌肌间隙内开展，术后肌肉复原时可自行压迫止血，出现血肿的机率较小，有助于减少出血量及引流量;②由肌间隙入路可避免长时间的牵拉椎旁肌肉，且不需要广泛剥离椎旁肌，避免对椎旁肌的神经支配功能的损伤，保留多裂肌深面的神经支配功能，有助于减少术后疼痛的发生率;③在肌间隙入路的椎弓根钉置入过程中，仅需轻微牵拉拉钩就可令相应的关节突关节得以显露，有助于减少损失，促进患者恢复。且本研究两组患者在术后6个月时的Cobb角和Frankel分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），在改良椎旁肌入路中，仅需要切除一侧的部分椎板，在最大程度保留关节突后方结构的同时进行骨块复位，缓解神经和硬膜压迫，有助于脊柱稳定性有效恢复，也显示出改良椎旁肌入路不仅具有安全性的，也拥有较好的临床疗效。

但在临床实践中仍需注意以下几点：①由于椎旁间隙入路的减压过程中仅会对部分椎板予以切除，不能充分暴露椎管，在回击椎管前方骨块中有一定局限性，对于椎管占位高于1/3的患者或后方结构有严重损伤的患者不宜选择该入路方式，应根据不同患者情况来决定最终的手术方式;②在椎管明显受压侧仅需椎管减压时，需注意避免对脊髓造成损伤和干扰;③虽然改良椎旁肌入路手术可较好的保留关节突后方结构，但手术也需选择临床经验丰富的医师，减少术中不必要损伤。而本研究也存在不足，仅观察了术后6个月时的恢复情况，针对更远期的疗效及并发症方面仍需延长随访时间持续验证本结论。

综上所述，经改良椎旁肌入路手术和传统后正中入路治疗脊髓损伤型胸腰椎骨折患者的疗效相似，但经改良椎旁肌入路术中出血量、术后引流量更少，术后疼痛感更轻，值得应用推广。

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（收稿日期：2020-10-12）