陈洪宇教授从风湿论治肾风的经验

钱程丽 陈洪宇

[摘要] 文章介绍了陈洪宇教授从风湿论治肾风的学术观点，总结陈洪宇教授应用祛风胜湿方治疗肾风患者的经验，并分析其典型案例。陈洪宇教授认为肾风的主要病位在肾，主要病因是风湿内扰。陈洪宇教授主张祛风除湿为其根本大法，临床疗效显著。

[关键词] 慢性肾病;肾风;风湿内扰;祛风胜湿;医案;陈洪宇

[中图分类号] R249.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0142-04

Professor Chen Hongyus experience in treating Shenfeng from the perspective of rheumatism

QIAN Chengli1， 2   CHEN Hongyu1， 3

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou   310053， China; 2.Department of Nephrology， Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Jingjiang   214500， China; 3.Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou   310000， China

[Abstract] This paper introduces Professor Chen Hongyus academic viewpoints on the treatment of Shenfeng （Kidney-Wind syndrome） from the perspective of rheumatism， and summarizes Professor Chen Hongyus experience in treating Shenfeng patients with Qufeng Shengshi perscription， and the typical cases are analyzed in the paper. Professor Chen Hongyu believes that the main disease location of Shenfeng lies in the kidney， and the main cause is internal disturbance of rheumatism. Professor Hongyu Chen advocates that the fundamental treatment method is to expel Wind and remove dampness， and the clinical effect is remarkable.

[Key words] Chronic kidney disease; Shenfeng; Internal disturbance of rheumatism; Expel wind and remove dampness; Medical cases; Chen Hongyu

慢性原發性肾小球疾病（慢性肾病）是一组临床最常见的肾脏疾病之一，早期主要表现有泡沫尿、尿血、腰酸、腰困、乏力、水肿，终末期常见临床表现为少尿、尿闭、纳呆、呕恶等。慢性原发性肾小球疾病主要包括慢性肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎等[1]。慢性肾病病程进展缓慢，肾功能逐渐减退，临床容易出现病情延误情况，当其发展至终末期西医只能通过维持性血液透析治疗来延续生命，其死亡率及并发症明显高于正常人群。

中医将慢性肾病称为“肾风”，源于《内经》中的“病生在肾，名为肾风”;国医大师任继学结合历代医著及自身临床体会也提出了慢性肾病的中医病名应为“慢性肾风”[2]。肾风临床表现为“面庞然浮肿”、“庞然如有水状”、“脊痛不能正立”、“多汗恶风”、“食少”、“不能食”以及“风邪入于少阴则尿血”等症状。因此，慢性肾病的中医内涵就是由早期的泡沫尿、尿血、腰酸、腰困、乏力、水肿逐渐延伸和拓展至终末期的少尿、尿闭、纳呆、呕恶等症状的肾风。

根据疾病的发展过程，肾风可分为以下五种证型：风湿内扰证（风湿证）、气阴两虚型（肾虚证）、肾络瘀痹型（瘀痹证）、肝风内动证（肝风证）、溺毒内留证（溺毒证）。此五证可单独为证，又有联合兼证，其中，单独证型中风湿证和肾虚证最为多见[3]。至于肾风的病因，虽然中医的研究较多，但其观点不一。吕仁和教授认为肾风多以脾肾亏虚为主因，标实又以风邪、湿热、瘀血、热毒为主[4]。戴希文教授认为慢肾风为肺肾气虚感风寒、风热之邪而致病[5]。杨洪涛教授认为肾风为本虚标实之疾病，肾虚复外感风湿之邪所致[6]。赵振昌教授以为慢肾风因肾虚于内外束湿、热、瘀而致[7]。黄文政教授主张肾风以内风为主，肾络虚瘀，邪伏于内，病在阴络血分[8]。刘光珍教授则认为慢肾风为本虚标实之证，临床以肾微癥瘕多见[9]。

陈洪宇教授认同“肾风”对慢性肾病的概括性论述，陈洪宇教授认为不能把“肾风”统一概论为“肾虚为本”，风湿病邪才是肾风主要病因，亦为肾风进展隐伏的变数，风湿之邪犯肾戕害了肾的藏精、主水、司开阖等气化功能，致肾封藏功能失施，精微下泄，症见泡沫尿、血尿、水肿，继而尿少、关格等，需要辨证分析证候本质，注意标实对肾风疾病进程的影响[10]。同西医中肾小球滤过屏障损伤，出现蛋白尿排除超出正常范围，临床尿检异常;现代病理的微观层面表现为肾小球系膜细胞增生活跃，毛细血管内皮细胞增生，足细胞肥大、脱落，足突融合，大或小细胞性新月体形成，袢坏死及间质炎细胞浸润等活动性炎症等的病理改变。由此，肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致[11]。

1 风湿扰肾

“风湿扰肾”的学术思想是源于王永钧的长期临床、科研及工作中形成的[11]。《素问·风论》有“风者百病之长”。风为阳邪，主要侵袭人体内的阳经和阳位，头为人体诸阳之会，故肾风患者常伴有因风邪引起的外感症状。如不及时治疗，病邪就会越陷越深，内邪引发外邪、外邪扰动内邪，损伤脾阳、肾阴和肾阳。《素问·六节藏象论》有“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。风性主动其性开泄，风邪能引起肾气亏损，不利封藏，精气下泄，从而导致伴有泡沫的蛋白尿、血溢脉外的血尿。《素问·至真要大论》云：“湿气大来，土之胜也;寒水受邪，肾病生焉。”因此，湿邪也是损伤脾肾的重要原因之一。风邪侵袭常伴有外湿，湿邪为阴邪，脾喜燥而恶湿，因此湿邪易导致脾阳受损。脾阳不振，不能分辨清浊，无法吸收精微物质，从而导致精气从大肠流出，如此恶性循环，出现脾不升清、脾不统血的情况。湿性粘滞、性凝滞、缠绵难愈，由湿邪导致的疾病比较缠绵、反复且难以治愈，这也是导致肾风迁延不愈的重要因素。一般而言，风邪和湿邪难以单独成病，但“风易合邪为病”。风湿相合，外可侵袭人体皮肤、肌肉、关节、骨，可致风湿痹痛（病或证），内可扰肾致肾风。

2 肾风风湿内扰证的治疗

陈洪宇结合自身临床临证经验，认为“风湿内扰”是肾风的主要病机，其不仅是肾风进展恶化的重要因素，同时也是肾风发病的始动因子[12]。肾风以风湿内扰多见，风湿内扰证同时兼具“风邪”和“湿邪”的特征，“风其性开泄”致肾失封藏，又因风“善行数变”能产生多种不稳定因素，致使病情进展恶化，同时因风邪与湿邪相合，引起“水湿肿满”、“湿性凝滞、缠绵难愈”等特征。所以，肾风的风湿内扰证的诊治就显得尤为重要。

风湿二邪相合加重肾失封藏的病理损害程度，致大量蛋白流失。因此，肾风风湿内扰证患者尿蛋白量明显增多，尿蛋白量越大，表明病变就越严重，预后越差[12]。其次，还可能伴有水肿、肉眼血尿、腰困重、皮肤湿疹等症状。如果继续沿用固肾涩精、补益气阴（血）方药，则疗效不显，需用祛风湿药方能解。临床治疗肾病使用的“风药”有“解表祛邪、开发郁结，祛风胜湿、以通为补，清轻升阳、增效补益，辛以通玄、辛能润燥，搜风通络、通利血脉，平肝潜阳、镇肝熄风”等功效，常用的具有祛风、胜湿、益气、养血、活血功效的祛风湿药有穿山龙、地龙、川芎、豨莶草、徐长卿、青风藤、雷公藤、积雪草等，此中主要取祛风胜湿的风药，增加治疗功效[13]。

陈洪宇教授诊治肾风风湿内扰证常用处方为加减防己黄芪汤（汉防己、黄芪、白术、茯苓、川芎、地黄、当归、白芍）。防己黄芪汤原方始见张仲景《金匮要略》，是用治风水和风湿的主要处方。陈洪宇教授所用加减防己黄芪汤是以汉防己、黄芪为君，白术为臣，余药为佐使。方中汉防己有祛风利水功效，是该方主药，可“疗水肿、风肿”（《名医别录》），以其为内外风兼治的药物。现代医学认为其能抗纤维化，纤维化中医称为癥积，肾纤维化则可称为肾微癥积，换言之，汉防己能同时对风湿、肝风及肾微癥积有很好的作用，对于肾风的进展具有中药治疗作用[14]。方中另一君药黄芪始载于《神农本草经》，为药中上品。此方中取黄芪益气固表之功以治其标，又以活血利水之功以治其本。现代药理学已经证实黄芪具有抑制血小板聚集、改善微循环、强心降压利尿、抗组织纤维化等作用[15]。国医大师朱良春教授就喜用黄芪、地龙配伍治疗慢性肾炎，以黄芪为活血利水的主药，调整肺脾肾三脏的功能，提高机体免疫力[16，17]。方中臣药为白术，“术”亦始载于《神农本草经》，张仲景在《伤寒杂病论》中首次使用白术。《本草纲目》言白术有：“治皮间风，……补胃和中，利腰脐间血，通水道。上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血，无汗则发，有汗则止，与黄耆同功。”《中国药典》记录白术功效为健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。《素问·至真要大论篇》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为后天之本，脾为湿困则运化无力，外溢则为肿，白术能“消痰水肿满”（《本草备要》）、“逐皮间风水结肿”（《名医别录》），此方中用其白术以健脾行气利水。同时，现代药理研究也表明，汉防己、黄芪、白术君臣三药之间有相互协同作用。现代药理研究认为黄芪皂苷组分和黄酮组分都有可能是黄芪发挥健脾利水作用的药效成分[18，19]，而防己对黄芪中的4种黄酮类成分（毛蕊异黄酮-7-O-葡萄糖苷、芒柄花苷、毛蕊异黄酮和芒柄花黄素）有促进溶出的作用[20]，同时，黄芪与白术配伍后，黄芪中的皂苷成分黄芪甲苷含量提高了[21，22]。方中佐药白芍、茯苓有加强全方利水健脾的功效，同时，茯苓“得白术，逐脾水”（《得配本草》），茯苓、白术两者亦相须为用。方中川芎最早亦载于《神农本草经》，《中国药典》记录其味辛、性温，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛的功效。川芎可“散气滞而破瘀血”，为“气中之血药”，有“上行头目，下行血海”之功，气为阳，血为阴，此处用川芎引阴入阳，引当归、黄芪入血分以补虚化源，气血得补，正气足邪风不留，虚补风邪则无再入之处。现代药理研究表明川芎具有扩血管、抗血栓形成、抗炎、镇痛、解痉等药理作用，治疗肾脏病变、心脑血管系统、呼吸系统、神经系统等多个系统疾病[23]。方中当归味甘，气温，无毒，既能补血又能行血，为“血中气药”，肾病日久，病邪入络化瘀，用当归配黄芪能补虚化滞，安养肾脏，使络邪得除;当归、白术两者相使为用，当归配白术加强补血健脾功效。现代药理学研究表明，当归的水溶性部分的提取物为当归多糖，当归多糖能抑制肾小球系膜细胞（GMCs）的过度增殖，而且减轻炎症介质[24]。肾为先天之本，主水，加用地黄可填精补髓益先天。方中当归、川芎、芍药、地黄组成了四物汤，四物汤最早见于晚唐蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，用治“伤重，肠内有瘀血者”，后至宋代此方被载于中国第一部国家药典——《太平惠民和剂局方》治疗妇科诸疾，四物汤以活血为主，兼以养血，从四药配伍角度分析，此方以活血為中心[25]。在此方中兼活血、养血之功。加减防己黄芪汤全方诸药共奏祛风、胜湿、益气、养血、活血之功效。

3 病案举例

患者张某，男，出生日期：1958年5月3日。2019年12月11日初诊，主诉：乏力、自汗3年，加重伴浮肿15 d。患者3年前因全身乏力、下肢浮肿于当地医院就诊诊断为“肾病综合征”，住院给予改善循环等治疗，症状好转后出院。此后上述症状反复。患者形体偏胖，乏力困倦，精神萎顿，四肢酸软，伴懒言少动，患者15 d前无明显诱因下开始出现双下肢水肿加重，颜面肿胀，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多饮，手足心热，偶有耳鸣，纳眠差，尿频，日10余次，泡沫多，大便无力，舌红少苔，舌底脉络迂曲紫暗，脉细。遂来我院就诊，辅助检查：尿常规：蛋白质2+，24 h尿蛋白定量：10.9 g/24 h，血清肌酐：130 μmol/L。中医诊断：肾风，辨证：风湿内扰，气阴两虚，痰瘀互结证，西医诊断：肾病综合征。治以祛风胜湿消肿、益气活血化瘀。处方：防己30 g，生黄芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黄10 g，太子参15 g，穿山龙30 g，苍术10 g，丹参10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龙6 g，生山药15 g，山萸肉10 g，茯苓皮30 g，车前子20 g。共14剂，每日1剂，浓煎100 mL，分2次服用。

二诊（2019年12月30日）：患者身体水肿较前减轻，精神萎顿较前缓解，尿频次较前减少，口渴略缓解，夜寐仍欠佳，舌淡红苔薄，脉弦细。辅助检查：尿常规：蛋白质2+，24 h尿蛋白定量：8.2 g/24 h。守方，增加养心安神之药。处方：防己30 g，生黄芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黄10 g，太子参15 g，穿山龙30 g，苍术6 g，丹参10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龙6 g，茯苓皮30 g，车前子20 g，酸枣仁10 g，莲子10 g。共10剂，每日1剂，分2次服用。

三诊（2020年1月15日）：患者未见明显水肿，自觉较前神清，精力充沛，手足心热较前缓解，偶有四肢酸软，泡沫尿较前减少，舌淡红苔薄，脉弦细。辅助检查：尿常规：蛋白质1+，24 h尿蛋白定量：1.8 g/24 h。去利水之药，加强活血消癥之品，加用固护中焦之品。处方：防己30 g，生黄芪30 g，茯苓30 g，川芎15 g，生地黄10 g，太子参15 g，穿山龙30 g，苍术6 g，丹参10 g，桂枝10 g，葛根30 g，牛膝30 g，地龙6 g，莪术15 g，莲子10 g，米仁15 g，神曲30 g。共14剂，每日1剂，分2次服用。后患者长期门诊复诊口服中药治疗，随访10个月，患者病情稳定，尿蛋白维持在1+至2+，劳累后无明显疲乏无力、水肿等，其他症状亦明显缓解。

按：本案患者中医诊断为肾风，初诊时辨为风湿内扰，气阴两虚，痰瘀互结证。因风湿内扰，影响肾脏气化功能，水液代谢失常，外溢肌肤故见水肿。陈教授处方中用大量黄芪为君药以补气升阳;防己祛风胜湿、利水消肿，在该方中主治内风;《金匮要略》有云“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，初诊时患者下肢水肿明显，故方中用茯苓皮、车前子加强利水消肿以治标;患者腰空痛，晨起尤甚，舌紅少苔，用生地黄滋阴润燥、凉血活血，山药滋肾益精，山萸肉平补肾之阴阳，牛膝既能活血化瘀又能利水，是治腰以下病症的常用药物;又加穿山龙、川芎、地龙等药物祛风湿之邪，其中地龙能“清肾去热，渗湿行水……”（《医林篡要·药性》，国医大师朱良春治疗慢性肾炎就时常以黄芪、地龙相配伍以利气开瘀，利尿消肿之用[26]。

二诊时陈教授根据患者新增症状临证加减药物，加酸枣仁、莲子养心安神。国医大师颜德馨教授提出“久病必有瘀”[27]，故三诊时患者水肿消退，症情趋于平稳之时才加用莪术以加强行瘀血消癥药物以预防瘀血产生，改善血液循环避免再次发生水肿，《金匮要略》又言“治风先治血，血行风自灭”，可以通过活血使得风邪随血行而除[28]。祛瘀药物多伤脾胃，又《医经精义》“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”，故加用米仁、神曲健脾和胃。全方标本兼治、攻补兼施，共奏益气固肾、祛风胜湿、活血化瘀之效。

风湿扰肾证不仅作为肾风的一个证型存在， 而且还是导致肾虚、肾痹，促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿证候对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的。

综上可见，陈洪宇教授在治疗肾风（慢性肾病）时，祛风除湿药物贯穿前后，临床辨证随证加减，稳定患者病情起到很好的作用，值得借鉴。

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（收稿日期：2021-02-01）