HIIT干预T2DM患者效应SRs／MAs再评价研究的策略与方法

谭 军，郑 澜，丁 盟

1 前言

2型糖尿病（Type 2 Diabetic Mellitus，T2DM）在世界范围广泛传播，对人健康的危害巨大。特别是我国，经济发展导致人们营养过剩、久坐少动，同时面临的社会压力不断增大、时间呈现碎片化特征，导致T2DM的发病率高，迫切需要合适的措施干预，用于改善人们健康状况。高强度间歇运动（High Intensity Interval Training，HIIT）近年逐步应用于T2DM干预领域，对于T2DM患者来说是一种时间短但又效果明显的运动方案。但是HIIT对T2DM患者干预效果如何［1］？安全性怎样［2］？HIIT对T2DM患者心理健康如情绪等影响如何［3］？T2DM患者参与HIIT的依从性并长期坚持的情况怎样［4］？以上问题还存在质疑和争论。采用系统评价／Meta分析（Systematic Reviews／Meta－Analysis，SRs／MAs）研 究 对HIIT干 预T2DM患者效应进行总结是目前级别最高的证据之一［5］，但多数SRs／MAs只关注HIIT干预T2DM患者的某一个方面，比较片面。采用系统评价再评价（Overviews of Systematic Reviews，OoSRs）方法对现有的SRs／MAs进行综述可以更好获取现有证据［6］，能为研究者、政策制定者和患者快速提供数据库中相关的SRs／MAs研究且能较全面地掌握各文献的概要，帮助合理决策。本研究探讨采用OoSRs方法综述HIIT干预T2DM患者SRs／MAs研究的策略及评价相应SRs／MAs的方法学质量、结局指标的证据质量及报告质量的方法，以便于完成更高质量的OoSRs；为运动科学循证，特别是运动干预促进人类健康研究的最高级证据分析和评价方法提供研究的案例和模式。

2 HIIT干预T2DM患者SRs／MAs研究的文献检索策略

OoSRs的研究策略类似于SRs，纳入与排除标准参考Cochrane系统评价中干预研究的方法指南［6］。SRs／MAs研究文献纳入标准的设计按照“是此即非彼”排除性原则确定，参考PICOS要素进行描述，五个字母分别代表研究对象、干预措施、对照、研究结局、研究设计［7］。

2.1 纳入标准的确定

2.1.1 研究对象

T2DM患者。鉴于糖尿病病因、病理的复杂性，依据中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2017）》［8］、《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》［9］中参照的1999年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）糖尿病诊断和分型标准；WHO和国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）联合发布的《2型糖尿病的诊断和管理》［10］中糖尿病新的分型标准。所纳入SRs／MAs的研究对象符合以上任意指南判断标准，研究对象的国家、种族、籍贯、教育程度以及年龄和性别不限。

2.1.2 干预措施

干预措施为HIIT，HIIT的具体运动形式、运动时间、间歇时间、持续时间、频率不限。

2.1.3 对照设置

对照组包括各种运动训练形式，安静、常规治疗（空白）对照（No Exercise，Control，CON）等。

2.1.4 结局指标

不限定。

2.1.5 研究类型

HIIT干预T2DM效应的SRs／MAs研究。

2.2 排除标准的确定

①重复发表研究和重复检索文献；②研究方法不是SRs／MAs研究的文献，如实验研究、流行病学调查、个案研究文献纳入排除范畴；③研究对象不是或不仅仅是T2DM患者的文献，为T2DM前期患者的研究纳入排除标准；④SRs／MAs研究的计划书、正文中无明确的检索策略、纳入与排除标准、文献质量的评价方法的综述、无法获取全文的文献（会议摘要等）。

2.3 文献检索策略的设计

计算机检索中文数据库检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统和维普资讯中文期刊服务平台，外文文献数据库PubMed、EMbase、The Cochrane Library、ISI Web of Science；检索年限均为建库至2020年6月1日；检索采取主题词和自由词相结合的方式。检索词通过PubMed、EMbase、The Cochrane Library和CBM、VIP数据库中自由词、同义词扩展查找的方式确定；SRs／MAs的中英文检索主题词依据田金徽［7］和克马斯特大学健康信息研究室（McMaster university health information research unit）［11］的推荐方案，自由词采用以上文献数据库检索，确定检索策略既要考虑文献搜索的敏感性，也要考虑特异性，由于HIIT干预T2DM患者是一种新的运动干预理念和操作策略，积累的研究较少，故采用敏感性更高的检索策略。中文检索以CNKI为例，采用专业检索，具体专业检索表达式如框1，外文以PubMed为例，具体检索策略如框2。搜索没有出版年份或语言限制。采用“滚雪球”的策略补充文献资料。

框1 CNKI检索策略

框2 PubMed检索策略

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2.4 文献筛选和资料提取的策略与方法

2.4.1 文献筛选

将从数据库检索出的文献导入Endnote软件中，通过Find Duplicates结合研究员人工比较、核对的方法排除重复文献；然后由两名研究员独立阅读文献的题目，摘要，根据排除标准，剔除文献；查找可能纳入研究的文献全文，如果网络搜索缺乏资料，通过电子邮件与作者联系予以补充；两名研究员独立全文阅读可能符合纳入标准的文献，对每篇文献逐一进行筛选；完成之后对有争议的文献讨论协商解决，争议无法解决由研究指导者决定其是否纳入。

2.4.2 资料提取

阅读全文的SRs／MAs文献，提取文中信息①基本信息，包括文献的第一作者、发表年份，研究方案是否注册、纳入的原始研究的类型、数量及样本量等；②干预对象，必须是T2DM患者，排除涉及其他疾病的研究，提取T2DM患者年龄与国家信息；③干预措施的具体细节：实验组必须是HIIT，提取实验组和对照组的具体方案；④针对方法学、研究偏倚和研究结果的质量进行了量化评价的关键要素；⑤所有SRs／MAs罗列并分析的结局指标和结果测量数据。提取不同比较类型中的每个结局的合并效应量、可信区间、异质性评价指标以及采用的模型，以便于对纳入的系统评价的Meta分析结果进行定性描述。⑥每篇SRs／MAs研究的主要结论。两名研究员独立提取并相互核对，对有分歧的内容进行协商，争议无法解决由研究指导者裁决。最后，将提取的数据分别放入至预先设计的表格中，对照标准确定纳入或排除的文献。

3 纳入的SRs／MAs研究的质量评价策略与方法

采用科学的SRs／MAs研究质量评价方法有助于更好地利用SRs／MAs研究的信息。SRs／MAs研究的评价主要是从研究方法、偏倚风险和证据质量以及报告质量四个方面进行。所有评价都由两名经过培训的研究员严格按照规范要求，独立完成，相互核对，如果有争议由研究指导者裁决。

3.1 方法学质量评价

采用AMSTAR2（A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews 2，）工具量表［12］。AMSTAR是实用性较好的评估SRs／MAs质量的工具，2017年发表的第二版共包括16条目，如表1，是应用最为广泛的评价工具，涉及SRs／MAs的全过程［13］。按照条目问题逐条回答［14］。所有研究各条目评价结果输入AMSTAR官方网站Checklist，自动生成该篇文献的质量评价结果［15］。

表1 AMSTAR2质量评价工具条目内容表［12，13］

3.2 偏倚风险评价

ROBIS（Risk of Bias in Systematic Review）方法工具是专门针对SRs／MAs研究在文献检索、筛选与数据提取，分析过程中的偏倚风险进行评估的工具［16］。分三个阶段对纳入的SRs／MAs研究进行评价，第一阶段逐一评估OoSRs与筛选的SRs／MAs中拟解决问题的相关性，包括患者（人群）是T2DM患者，措施是HIIT干预，对照措施不限定，可以是其他的运动干预措施也可以是安静或静坐状态对照；结局指标不限定，纳入所有反映T2DM患者变化的所有指标。第二、三阶段的内容如表2。按照要求对信号问题进行判断，判断每一关键领域的偏倚风险程度按照固定步骤判断整体偏倚风险程度［16］。ROBIS工具比AMSTAR2更聚焦于SRs／MAs研究在设计、制作和分析过程中出现的缺陷或者局限性。AMSTAR2评价高质量的文献也会可能出现有采用ROBIS偏倚评估风险高的情况［17］，因此采用AMSTAR2结合ROBIS对SRs／MAs研究进行评价，两者可以互为补充、更加全面完善。

表2 ROBIS阶段二各领域以及阶段三信号问题及判断依据表［16］

3.3 证据质量评价

证据推荐分级的评估、制订与评价系统（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）是当前学者和医学领域最广泛认可的工具，在干预性和观察性研究的SRs／MAs领域应用最为成熟［18］，主要用于作者对自己完成的SRs／MAs研究证据体质量的分级［19］。

T2DM是一类代谢性紊乱导致IR而使胰腺B细胞功能障 碍的疾病，该病对患者的影响较为广泛，既包括生物学的影响也包括社会适应等方面的影响，结局指标的重要性要考虑社会、文化、种族背景和不同视角对结果重要性的影响，如目标对象人群差异（患者、临床医生或决策者）［20，21］。HIIT干预T2DM患者的结局指标还应根据T2DM的病理特征、发病情况及并发症情况来确定重要性，比如糖尿病症状表现情况（包括多饮、多尿、多食和体重下降的情况）、并发症（心血管、眼睛、肾、神经）发生情况、住院情况等应作为关键指标［22，23］。采用GRADE过程中，严格按照质量等级和升降级因素的设定［24］；可能降低证据质量的因素分别是研究的局限性（偏倚风险）［25］、发表偏倚［26］、不精确性（随机误差）［27］、不一致性［28］和间接性［23］；升级因素为效应量大、剂量反应、混杂因素使效应降到最低。证据质量最终根据加减的分数确定质量等级［29，30］。

HIIT干预T2DM患者的效应研究结果或者研究的结论是否能够真实、正确的反映实际情况，需要对研究的证据进行衡量后才可以做出预测。采用GRADE分级可以避免遗漏除研究的偏倚风险以外的其他影响证据的因素、给出证据体的质量级别、统一评价标准和表述方法，利于系统评价结果的传播和利用［31］。当前，GRADE分级的工具可以采用GRADEpro软件［19］，GRADEpro GDT是GRADEpro软件的更新版本［32］。需要注意的是，GRADE系统是基于SRs／MAs研究结果评价证据质量的方法，不适宜用于评价原始研究［33］；也需要与AMSTAR2相区分。由于没有证据表明GRADE分级系统本身的可靠性，GRADE需要不断完善并得到更广泛的证实，才能融入临床实践中［34］。

3.4 .纳入的SRs／MAs研究报告质量评价

研究报告规范按照1个四阶段流程图和27个条目清单组成的系统评价和Meta分析报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta－Analysis for Complex Interventions，PRISMA）的相关条目进行评价［35］。PRISMA是国际社会广泛认可和使用的评估纳入研究的报告质量的工具，每一条目根据纳入研究的文献是否报告进行判断［36］。如今复杂性问题占据干预研究的首要地位，复杂干预具有干预多组分复杂性和通路复杂性、人群复杂性、实施复杂性和情境复杂性等特征［37］。越来越多的运动干预研究也反映出这种复杂性特征，HIIT干预T2DM就具有如下特点：符合运动临床康复实际情况，HIIT多组身体活动练习和间歇之间相互影响、可变性大；T2DM患者的年龄、性别和病程的跨度大，差异性大，在干预过程中病情或身体状况变化会导致干预措施复杂可变；实施过程中需随实际情况变化而调整；结局指标由于间接替代性、多样性表现出复杂性。2017年发表的复杂干预性系统评价和Meta分析报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta－Analysis for Complex Interventions，PRISMA－CI）在题目、目的、资料条目3个方面进行了修改，在原有27个条目的基础上第11条增加了6点与研究数据有关的变量，更符合复杂干预性系统评价的撰写［38］。只是目前没有采用PRISMA－CI的评分细则，因此纳入的SRs／MAs研究的报告规范评价应结合PRISMA－CI，从复杂干预性研究的角度分析纳入研究的报告质量。

4 小结

HIIT干预T2DM患者效应SRs／MAs研究的OoSRs采用敏感性高检索策略，通过AMSTAR2、ROBIS、GRADE系统工具，PRISMA结合PRISMA－CI分析的方式，力图全面且深入的评价HIIT干预T2DM患者效应SRs／MAs研究质量。

本研究无利益冲突。