损伤控制理论应用于1 例空中救援重症多发伤患者的治疗体会*

马斯佳 陶海 郑剑 向威 吴成 陶凤华

重症多发伤是由外界高能量暴力造成的2 个以上解剖部位的严重机体创伤，患者伤情复杂，容易导致多器官功能障碍，获得及时、有效的治疗是改善其预后的重要保证[1]。“损伤控制”是以分阶段的手术方法来管理重症多发伤患者的一种分步救治策略，其主要内容包括初期稳定生命体征的救治措施，重症监护室（intensive care unit，ICU）的复苏治疗和后期对明确伤害的修复和重建[2]。在我国，由于医疗资源分布不均匀，偏远地区的重症多发伤患者常因得不到及时、有效的治疗而延误病情。目前，空中救援远程转运为偏远地区共享优质医疗资源提供了途径。一种基于损伤控制理论的“早期伤情控制―空中转运―损伤救治”的医疗模式为偏远地区重症多发伤患者获得及时、有效的治疗提供了保证。本文将介绍1 例空中救援重症多发伤患者的治疗，并就损伤控制理论的应用体会进行讨论。

1 病例资料

患者，女，69 岁，退休人员。因“车祸伤后全身疼痛，活动受限4 d”入院。患者4 d 前因车祸撞击致全身多处疼痛、出血，活动受限，当时未昏迷，急诊送至当地医院ICU，测量血压83/52 mmHg，诊断为“多发伤、失血性休克”，给予抗休克、胸带和骨盆带外固定、石膏外固定等对症支持治疗，因病情复杂，经空中飞行救援转入本院进一步治疗。

入院体格检查：血压104/66 mmHg，呼吸16 次/min，脉搏121次/min，体温36.5℃。左胸廓压痛明显，骨盆挤压征阳性，持续胸带、骨盆带固定，会阴部及双侧大腿内侧青紫瘀斑伴肿胀，右腕、右肘、左肩及左膝青紫肿胀，活动受限，行石膏外固定，双下肢水肿。

诊疗经过（见图1）：患者车祸伤后于当地医院ICU 行抢救治疗，行胸带、骨盆带外固定和四肢石膏外固定。伤后4 d 生命体征平稳后经空中飞行救援转入本院急诊ICU。入院后给予监护、吸氧、补液、输血，纠正电解质紊乱，以及镇痛、镇静等抗休克治疗，积极纠正酸中毒和凝血功能，并及时复温。同时组建多学科协作诊疗团队，由骨科行骨盆骨折外固定架固定术以控制出血，其他科室进行专科会诊，麻醉科评估手术风险后确定分步手术治疗策略。患者于转入后第7～19 d 分4 次先后行下肢静脉滤器植入术，骨盆骨折切开复位内固定术，右侧尺、桡骨骨折切开复位内固定，胸廓成型及左侧肋骨骨折切开复位内固定术，右肱骨、左肱骨、左胫骨平台和右手第一掌骨骨折切开复位内固定术。每次术毕均送回ICU 进行监护和生理状态调整，手术时机选择根据患者的身体情况和生理、生化指标确定。

第19 d 术后转入普通病房，常规护理内容包括日常功能评定、血栓风险评估、压疮护理、营养支持、咳嗽和吞咽功能训练、指导翻身和预防静脉血栓，及心理疏导等。并由康复科医师制订康复计划，早期物理因子治疗促进消肿、止痛，中期行肢体主、被动活动训练，并在支具辅助下进行负重和步态训练，后期以肌力和耐力训练为主，加强本体感觉训练。

术后6 个月随访，患者四肢肌力4 级，右肘屈曲达到100°，右腕掌屈达到60°，左膝屈曲达到100°，左肩外展达到70°，患者能够独立行走并实现生活自理（见图1-4）。

图1 基于损伤控制理论的诊疗策略流程图

图2 A.骨盆X 线正位片示外固定架固定后的骨盆骨折情况；B.左膝关节X 线正位片示胫骨平台骨折；C.左肩关节X 线正位片示左肱骨上段骨折；D.右肘关节X 线正位片示右肱骨下段骨折；E.右腕关节X 线正位片示右侧尺、桡骨远端骨折及第一掌骨骨折；F.胸部CT 示双肺多发挫裂伤，双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全，左侧肋骨骨折

图3 术后2 个月X 线片：A.骨盆正位片示右骶髂关节脱位及左、右髋臼骨折内固定术后；B.左膝关节正位片显示左胫骨骨折内固定术后；C.左肩关节正位片示左肱骨上段骨折内固定术后；D.右肘关节正位片示右肱骨下段骨折内固定术后；E.右腕关节正位片示右侧尺、桡骨远端骨折及第一掌骨骨折内固定术后

图4 术后6 个月患者肢体功能康复情况：A.患者能够独立站立及行走；B.术后右肘屈曲100°；C.术后右腕关节掌屈60°；D.左膝屈曲100°；E.左肩外展70°

2 讨论

合并不稳定型骨盆骨折的多发伤是常见的急危重症，常合并休克和多器官损伤，是导致患者死亡的重要原因。虽然早期的骨折手术对控制伤情进展有利，但长时间复杂手术所带来的“双重打击”可能造成生理耐受能力的崩溃[3]。因此，骨折手术时机的选择对患者预后有重要影响。损伤控制理论作为一种序贯治疗策略，为重症多发伤患者的救治提供了新的思路[4]。本文旨在探讨损伤控制理念应用在跨区域复杂重症多发伤患者治疗中的可行性和治疗体会。

早期的抗休克治疗是实现重症患者跨区域救治的关键。损伤控制理论要求对酸中毒、体温过低和凝血功能障碍之间的恶性循环要有充分的认识，救治的早期应遵循简单、快速原则，及时稳定生命体征[5]。本例患者的成功救治得益于伤后早期的抗休克治疗，避免了严重的并发症，为空中跨区域转运提供了安全保证，也为后续的确定性手术争取了“机会窗”。

基于多学科协作模式下的早期整体治疗能减少并发症的发生，使重症患者的生理状态从“极端”向“平稳”转变[6]。本例患者治疗过程中，早期以ICU 团队为主导组建多学科协作团队进行整体治疗，专科治疗措施对于快速控制出血，迅速改善心血管、呼吸、消化、泌尿等多系统损伤至关重要，为创造手术机会提供了必要保障。中期的骨科手术、安全麻醉、术后ICU 的状态调整，以及后期肢体功能训练为主的康复治疗为稳定病情、改善功能、促进术后康复创造了条件。整体治疗降低了并发症的发生，而分期手术策略则减少了手术创伤的“二次打击”[7]。本例患者治疗过程中采用先急后缓，学科合作，简单高效的分期手术策略，尽可能降低由于长时间复杂手术所带来的风险，保障患者的生命安全。

此外，专业的骨科护理和早期康复训练对患者恢复健康至关重要。对重症多发伤患者病情变化的敏锐把控和早期康复干预，能够有效预防术后并发症并加速康复，有利于减轻术后疼痛，促进肢体功能恢复，缩短住院时间和减少并发症，同时能够增强重症多发伤患者对疾病预后的信心，提高患者对治疗的满意度[8]。

综上所述，损伤控制理论所强调的序贯治疗策略对于救治复杂的重症多发伤具有较好的临床治疗效果，其以保障安全为核心，在应用的过程中要求对患者生理状态进行精准评估，设计精细的治疗方案，重视多学科团队的协作参与，能够降低死亡率和减少并发症，对于指导复杂的重症多发伤患者的治疗具有重要的应用价值。