第三指掌总神经变异1 例

江起庭 汪海滨 孟丛鹏 陈德健 张锦飙 刘小雷 田纪伟

指掌总神经又称指总神经，由正中神经穿过腕管后在屈肌支持带下方自桡侧向尺侧，发出正中神经返支，拇指桡、尺侧固有神经，再发出第一指掌总神经，第二指掌总神经，第三指掌总神经，1～3 条指掌总神经由正中神经发出；第4 条指掌总神经和小指尺掌侧固有神经是由尺神经发出，且每条指掌总神经与指掌总动脉伴行。第一指掌总神经行于手掌桡侧，达示指桡侧，延续示指桡侧的指掌侧固有神经；第二指掌总神经行于手掌中央，达第一指蹼处再发出示指尺侧的指掌侧固有神经、中指桡侧的指掌侧固有神经，分别行于示指尺侧和中指桡侧；第三指掌总神经，行于手掌中央略偏尺侧，掌浅弓上方，达第二指蹼处再发出中指桡侧的指掌侧固有神经、环指桡侧的指掌侧固有神经，分别行于中指尺侧和环指桡侧。第三指掌总神经达第二指蹼处再发出两条指掌侧固有神经[1-5]。

1 病例资料

患者，女，42 岁。因“右手掌包块6 个月伴疼痛3 个月”于2021 年5 月13 日入院。患者于2020 年12 月不明原因下出现右手中环指蹼处掌侧面包块，起始小，后逐渐变大，无压痛，近3个月，右手掌包块增大伴压痛，外院行B 超示：右手掌指蹼处可见一长1.4 cm×0.5 cm 低回声，界欠清，内部回声不均匀。入院查：神志清楚，右手掌中央处至中环指指蹼处有一条索状包块，质地软，压痛，位于手掌中央区部分呈条索状，长度3.0 cm；位于中环指指蹼处呈不规则椭圆形，大小为1.5 cm×0.6 cm，境界尚清，质韧，压痛明显，无波动感，右中、环掌指关节活动正常，右中、环指屈伸活动正常，中指尺侧缘及环指桡侧缘感觉测定为S3 级。于2021 年5 月14 日在臂丛神经阻滞行右手掌包块切除术，于手掌行S 形切开皮肤，切断此处掌腱膜，暴露肿块处，见肿块呈哑铃状，有头与尾结合，头部呈葫芦状伴有大量脂肪组织增生，同时也可见增生的静脉，尾部呈条索迂曲状伴有增生的静脉（见图1、图2）。于显微镜下见此处肿块为第三指掌总动脉贯穿轴线，先切断第三指掌总动脉的近端，结扎，然后于显微镜下，由近向远，由肿块尾部到头部逐步分离，将第三指掌总动脉及肿块头尾全部游离处，将瘤组织成功从第三指掌总神经分离，同时结扎第三指掌总动脉的远端，见第三指掌总神经自近向远呈两条，长度均为3.2 cm，等称等长，均具有完整光滑的神经外膜，1 条支配中指指蹼尺侧缘，另1 条支配环指指蹼桡侧缘。用大清生物纸包裹2 条指掌总神经，关闭整个创面。2021 年5 月17 日瘤组织病理检查：右手掌血管瘤（见图3）。

图1 第三指掌总神经变异2 条

图2 第三指掌总动脉血管瘤，呈哑铃状

图3 血管瘤组织病理检查HE 染色（×100）

2 讨论

本例解剖变异是在行血管瘤剥离时，发现第三指掌总神经变异两条，自正中神经发出开始端就变异2 条且相互平行，行于手掌中央区，1 条到中指尺侧，1 条到环指的桡侧，直径均为1.0 mm，长度均为3.2 cm；此第三指掌总神经于手掌区变异2 条，实属罕见，未见报道。2007 年田东等[6]在尸体解剖时发现第三条指掌总神经在起始端均分两支夹持相应指掌侧总动脉，此变异位于指掌总神经的起始端，分成主干与分支，有大小区别，且手掌区仍为1 条指掌总神经的主干；2013 年杨佩峰等[7]在标本制作过程中，发现第三指掌总神经于远侧掌横纹处变异，发出两条指掌固有神经，无血管瘤伴行；2017 年董栋等[8]在行腕管松解时发现第三指掌总神经于腕上4 cm 正中神经发出，于腕部正中神经尺侧走行，此变异为第三指掌总神经自腕部正中神经发出，未在屈肌支持带下方发出，手掌区仍为1 条指掌总神经。

本例第三指掌总神经变异原因可能是由于第三指掌总动脉形成血管瘤，血管瘤与指掌总神经伴行，血管瘤组织造成慢性持续压迫，引起第三指掌总神经发生突变，变异范围在血管瘤组织区域。本例变异的特点：①在手掌区域，第三指掌总神经由原1 条变异2条；②与血管瘤组织伴行且神经变异范围在血管瘤组织内；③变异2条的神经，等长、平行且等大，均具有完整光滑的神经外膜；④变异的两条神经达到指蹼处各自延续对应的指固有神经。

经查阅《格氏解剖学》《奈特人体解剖学图谱》和《中国人解剖学数值》均未提及指掌总神经变异，希望通过本例报告，引起对此类指掌总神经变异的重视，尤其是在手掌区血管瘤摘除时要考虑指掌总神经的变异，避免造成神经的损伤，同时也为解剖教学和临床治疗提供一定的参考价值。