平衡灸法结合功能锻炼治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪疗效及对血清谷氨酸、γ-氨基丁酸水平的影响

熊 丽，王伟贵，郝秀元，靳春蕾，霍 丹，宋彩霞，陈国杰

(1. 唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2. 行唐县人民医院，河北 行唐 050600)

缺血性脑卒中是导致中老年人肢体功能缺失的主要脑血管疾病之一，致残率高达70%以上，极大地影响患者的生活质量[1]。对于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的康复治疗方法较多，均以恢复患者运动功能作为治疗重点。在临床上，功能锻炼广泛用于缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的康复，并取得一定效果，然而仍未十分满意。目前，越来越多学者重视中医手段对缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的康复效果。中医学认为缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的本质是阴阳气血失衡，与经络堵塞、气血阻滞这一病机密切相关[2]。近年来，湖南中医药大学章薇教授提出张力平衡针法，旨在协调肌群间肌张力的平衡，改善患肢肌张力和运动功能[3]。笔者在临床实践中，借鉴张力平衡针法，拟定平衡灸法辅助治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪，期望调节阴阳平衡，改善肌张力，缓解痉挛，使运动协调，并结合功能锻炼，以增加患者的临床获益，同时从神经递质角度探讨了其可能作用机制，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择唐山市中医医院2019年2月—2020年11月接诊的124例缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者作为研究对象，年龄45～75岁，均符合缺血性脑卒中的诊断标准，遗留下肢痉挛性瘫痪；生命体征稳定，病程1～3个月；下肢运动功能Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期。排除合并严重基础性疾病者，患有可影响下肢功能的疾病者，有平衡灸法或功能锻炼禁忌证者，不配合康复治疗和随访者。随机分为观察组和对照组各62例。对照组男37例，女25例；年龄45～75(63.2±4.3)岁；病程0.5～3(1.38±0.59)个月；合并高血压42例，糖尿病30例，冠心病16例。观察组男41例，女21例；年龄45～74(63.3±4.3)岁；病程0.5～3(1.41±0.56)个月；合并高血压41例，糖尿病28例，冠心病15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经唐山市中医医院伦理委员会审核通过(tz201908002)。

1.2治疗方法 2组均积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，维持电解质平衡，营养支持，预防感染，酌情给予阿司匹林治疗。在此基础上，对照组给予功能锻炼，辅助患者进行良肢位摆放，间隔2 h更换体位；神经肌肉电刺激，每次20 min，每天2 次；床上进行翻身、转移、双下肢屈膝、下蹬等躯干、髋关节、膝关节控制训练，诱发足背屈运动训练，床旁练习提腿、坐位、站立平衡，渐进至坐-站转移训练、缓慢行走、负重行走，每次45 min，每天2 次。观察组功能锻炼方法同对照组，同时予以平衡灸法治疗。下肢伸肌侧取穴：血海、梁丘、照海，下肢屈肌侧取穴：髀关、曲泉、解溪、申脉，使用补阳还五汤制作药饼，放置在腧穴上进行悬灸，每穴3～5 min，以表皮稍起红晕为度；如痉挛优势侧的刺激不宜过强，痉挛劣势侧的刺激可较强，每日1次，每周5次。2组均治疗6周。

1.3观察指标 ①在治疗前及治疗6周后，分别评估2组患者下肢运动功能量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)和功能性步行量表(FAC)评分，其中FMA量表包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动等17项，最高分34分[4]；BBS量表包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、单腿站立等14项，根据患者完成的难易程度，评定0～4分，总分56分[5]；FAC评分范围0～5分，根据患者步行能力进行评分并赋予0～5级，5级为能独立步行，0级为不能步行，步行能力越好，等级越高[6]。②在治疗前及治疗6周后，抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，离心分离血清，使用高效液相技术检测血清谷氨酸(Glu)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。③根据下肢痉挛程度，参考文献[7]评价2组治疗6周后临床疗效。以股四头肌、小腿三头肌和胫骨后肌作为偏瘫肢体改良Ashworth肌张力的观测对象，其中肌张力降低2级以上为显效，肌张力降低2级为有效，肌张力降低1级为好转，痉挛无改善为无效。④观察2组治疗过程中肺部感染、肩痛等并发症发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后FMA评分、BBS评分比较 治疗后，2组FMA评分、BBS评分均较治疗前提高(P均<0.05)，观察组较对照组提高更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后FMA评分、BBS评分比较分)

2.22组治疗前后FAC分级比较 治疗后，2组FAC分级均较治疗前提高(P均<0.05)，观察组较对照组提高更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后FAC分级比较 例

2.32组治疗前后血清Glu、GABA水平比较 治疗后，2组血清Glu水平均较治疗前明显降低，GABA水平均较治疗前明显升高，观察组较对照组改善更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗前后血清Glu、GABA水平比较

2.42组临床疗效比较 观察组临床总有效率为88.7%，高于对照组的72.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者治疗6周后临床疗效比较 例(%)

2.52组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为6.5%，低于对照组的19.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

下肢痉挛性瘫痪是一种由肌张力增高引起的运动障碍，患者往往伴随着腱反射亢进。缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪的发生、发展与上运动神经元受损且对牵张反射的抑制作用减弱有关。在临床上，对下肢痉挛性瘫痪患者进行功能锻炼，能在一定程度上激化对痉挛肌群的抑制作用，强化正常的步行运动模式[8-9]。本研究对照组针对患者早期下肢负重能力小、平衡功能障碍和运动模式紊乱等问题，进行功能锻炼，在临床获益上仍有很大进步空间，这可能与功能锻炼难以在短时间内降低患肢肌张力，导致痉挛状态持续存在有关。因此，需要在功能锻炼的基础上联合其他手段治疗。中医学认为缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪属于“痉证”范畴，其病位在脑，涉及经筋。以往临床学者对其病机的认识较为统一，认为此病与下肢阴、阳侧拘急和弛缓不平衡有关，本质是阴阳失衡之证候，治则宜调节阴阳的偏盛偏衰[10]。经过长期临床实践，下肢痉挛性瘫痪多发生在缺血性脑卒中恢复期，是由于气血逆乱，经筋失养，阴急阳缓，出现拘挛现象。《素问·三部九候论篇》明确指出，拘急痉挛属实，弛缓属虚，泻阴补阳是解除痉挛、恢复肢体功能的关键所在[11]。

张力平衡针法是治疗卒中后痉挛偏瘫的有效方法，其根据两侧痉挛、弛缓的程度，调整针刺强度，促使阴平阳秘[12]。近年来有学者发现，若短期频繁针刺治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪，难免因穴位刺激性较强而加重下肢痉挛[13]。鉴于穴位刺激治疗缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪可疏通经络、和筋舒缓，在减小肌肉F波波幅、提高阈值和降低肌张力方面具有独特优势[14]，本研究拟定平衡灸法治疗，保留上述张力平衡针法的优点，并使用补阳还五汤制作而成的药饼悬灸血海、梁丘、照海、髀关等穴位，目的在于调整阳气开合、通达经气、濡养筋脉，使内外侧肌群相互协调，改善筋急痉挛状态，这与功能锻炼理顺主动肌与拮抗肌之间肌张力关系的这一观点相契合。在本研究的平衡灸法中，通过选取下肢的有效穴位，分别在痉挛优势侧和劣势侧施以不同强度刺激，以达到调和阴阳，阴阳相济的目的。与此同时，通过补阳还五汤制作的药饼悬灸有效腧穴，热力透过皮肤作用于患肢关节，在改善微循环、缓解肢体痉挛上具有一定作用[15]。本研究结果显示，治疗后2组FMA评分、BBS评分、FAC分级均较治疗前提高，观察组较对照组提高更明显，考虑原因为平衡灸法能激活下肢的屈肌和伸肌，有助于神经肌肉功能的恢复。另外平衡灸法结合功能锻炼更能改善下肢痉挛状态。出现上述结果的原因，考虑如下：①平衡灸法的补其缓而泻其急作用及温热刺激能向患者大脑皮质传递冲动信号，降低脊髓前角细胞的兴奋性，阻断痉挛侧肌群的α-γ环路，在短时间内减弱牵张反射而缓解痉挛，进而调整下肢主动肌与拮抗肌之间肌张力[16]；②功能锻炼强化了屈肌与伸肌张力的动态平衡，使运动协调而康复[17]；③平衡灸法联合功能锻炼能协同兴奋上行激活系统，降低下位运动神经元的兴奋性，协调肌群间张力平衡，重建正常运动模式。与此同时，本研究观察组并发症发生率低于对照组，这可能与平衡灸法结合功能锻炼缩短了患者卧床时间，进而减少并发症发生相关，但平衡灸法减少患者并发症发生的作用机制尚不明确，有待以后深入研究。

目前研究发现，缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者脑脊液Glu水平升高，GABA水平降低，而在患者获得显著康复治疗效果的同时，伴随着血清Glu水平降低和GABA水平升高。Glu是神经兴奋性递质，GABA是神经抑制性递质，二者的改变可能是导致肢体痉挛状态的重要机制[18]。本研究结果显示，观察组治疗后血清Glu、GABA水平改善幅度明显大于对照组，考虑平衡灸法可提高GABA受体兴奋性，促进GABA合成和分泌，并抑制Glu表达，这为揭示平衡灸法的作用机制提供了一定客观依据。

综上所述，平衡灸法结合功能锻炼能协同提高缺血性脑卒中后下肢痉挛性瘫痪患者的运动和平衡功能，减少并发症发生，机制可能与降低血清Glu水平和升高GABA水平有关。但本研究样本量较少，未进行远期随访，有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。