化痰通络汤对颈动脉粥样硬化患者血管内皮功能及斑块稳定的影响

刘欣燕，杨延龙，顾秦五风，黄雪强，王宏飞，崔 丽

(1. 海军军医大学第一附属医院，上海 200433；2. 上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；3. 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082)

动脉粥样硬化是可导致管壁弹性降低，管腔变窄，损害脑、心、肾等重要靶器官，是引起出血性病变或缺血性病变的重要原因之一。颈动脉粥样硬化能够有效反映全身动脉粥样硬化的病情程度，且其解剖结构位置相对较表浅，应用颈部血管超声能够对其进行有效评估，可作为观测全身动脉粥样硬化发生与发展的重要窗口[1]。因此，积极选择合理的治疗方案干预颈动脉粥样硬化，对预防心脑血管事件的发生具有重大的临床意义。近年来临床对颈动脉粥样硬化的诊疗取得了重大进展，目前西医治疗以调脂、抗血小板聚集、血管介入等治疗方法为主，但有些患者动脉粥样硬化仍持续进展。中医治病具有整体调节作用，近年众多中医研究发现中药复方能够通过多途径及多靶点发挥稳定粥样硬化斑块的作用[2]。李权等[3]报道，在使用常规西医疗法治疗颈动脉粥样硬化的同时联合化痰祛浊通络中医中药治疗，能够增强调脂效果，改善动脉粥样硬化斑块病情。笔者结合既往研究及临床经验，重点观察了西医治疗基础上联合化痰通络方治疗对颈动脉粥样硬化患者血管内皮功能、斑块稳定性的影响，旨在进一步明确该方的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1纳入标准 符合《老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》[4]中[颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1.0 mm(内膜增厚)或IMT≥1.5 mm(斑块形成)]颈动脉粥样硬化诊断；中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]为痰浊阻络证：主症包括头晕目眩、头重如裹、头痛、胸闷、手足肢麻；次症包括失眠、心悸、纳差、痰涎呕恶；舌胖，舌苔滑腻，脉弦滑。患者年龄45～75周岁，意识清晰，语言交流无障碍，治疗前未使用影响调脂与抗血小板聚集的药物，生命体征平稳，患者或家属签署知情同意书。

1.2排除标准 颈动脉狭窄超过50%者，由药物、甲减及肾病综合征等引起的高血脂症者，入院前半年发生脑血管意外、急性心肌梗死及重大创伤者，合并严重的肾功能和肝功能障碍者，合并严重感染和电解质紊乱者，合并需使用甲状腺素、肝素等药物治疗的疾病者，合并精神疾病、认知功能障碍者，妊娠期、哺乳期女性，对本研究使用的药物有过敏史者，治疗依从性不良者。

1.3一般资料 本研究在符合相关伦理要求及上述纳入排除条件下，入选2019年6月—2020年11月海军军医大学第一附属医院和上海中医药大学附属上海市中西医结合医院诊治的颈动脉粥样硬化患者82例，按照随机数字表法分成2组：观察组41例，男28例，女13例；年龄41～75(61.7±5.9)岁；病程1～8(4.3±0.8)年；合并基础疾病：高血压18例，高血脂症33例，糖尿病20例。对照组41例，男29例，女12例；年龄41～74(61.5±5.8)岁；病程1～9(4.5±0.9)年；合并基础疾病：高血压17例，高血脂症34例，糖尿病21例。2组患者性别构成、年龄、病程及合并基础疾病类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组除给予血压控制、血糖控制等基础对症治疗外，口服拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg/次、辛伐他汀片(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180007，规格：20 mg)20 mg/次，均1次/d，长期服用。观察组在对照组治疗基础上联合化痰通络汤治疗，药物组成：白术、茯苓各20 g，钩藤、石菖蒲、陈皮、水蛭、天麻各15 g，僵蚕、半夏各10 g，川芎8 g，甘草6 g。加水煎煮，收汁400 mL，每日1剂，早晚饭后各服用200 mL，连续服用8周。

1.5观察指标

1.5.1中医症状积分 治疗前后参照文献[5]对症状进行评分，主症(头晕目眩、头重如裹、胸闷、手足肢麻)按无、轻、中、重分别计分0，2，4，6分，次症(失眠、心悸)按无、轻、中、重分别计分0，1，2，3分。

1.5.2血管内皮功能 于治疗前后抽取患者空腹静脉血，使用放射免疫法检测内皮素(ET-1)水平，使用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)水平。

1.5.3血脂水平 于治疗前后抽取患者空腹静脉血，使用全自动生化仪(济南来宝医疗器械有限公司，博科BK-600型)检测血脂水平，主要包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.5.4斑块指标 于治疗前后进行颈部彩色多普勒超声仪(PHILIPS-HDI5000)检测，记录患者颈动脉IMT、斑块数量、斑块面积。

1.5.5临床疗效 按照颈部血管彩超检查标准拟定，治愈：颈部斑块消失，颈动脉IMT<1.2 mm；显效：颈部斑块直径减少>50%，颈动脉IMT减少≥20%；有效：颈部斑块直径减少>30%，颈动脉IMT减少≥10%；无效：颈部斑块直径和颈动脉IMT增加，或治疗过程中病情加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5.6安全性 观察患者治疗前后心率、血压、脉搏、呼吸、三大常规(血尿便)、肾功能及肝功能有无异常变化，并记录治疗过程中出现的不良反应。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗8周后，2组头晕目眩、头重如裹、胸闷、手足肢麻、失眠、心悸积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上项目积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组颈动脉粥样硬化患者治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血管内皮功能指标比较 治疗8周后，2组ET-1水平均明显降低(P均<0.05)，NO水平均明显升高(P均<0.05)，且观察组ET-1、NO水平分别明显低于及高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组颈动脉粥样硬化患者治疗前后血管内皮功能指标水平比较

2.32组治疗前后血脂水平比较 治疗8周后，2组TG、TC、LDL-C水平均明显降低(P均<0.05)，HDL-C水平均明显升高(P均<0.05)，且观察组以上指标改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组颈动脉粥样硬化患者治疗前后血脂水平比较

2.42组治疗前后斑块指标比较 治疗8周后，2组颈动脉IMT和斑块面积均明显降低(P均<0.05)，斑块数量均明显减少(P均<0.05)，且观察组以上指标改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组颈动脉粥样硬化患者治疗前后斑块指标比较

2.52组治疗后临床疗效比较 观察组治疗8周后临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组颈动脉粥样硬化患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 2组治疗前后心率、血压、脉搏、呼吸、三大常规、肾功能及肝功能均未出现明显异常。观察组治疗过程中发生便秘1例，乏力1例，不良反应发生率为4.9%(2/41)；对照组治疗过程中发生便秘2例，乏力1例，腹痛1例，不良反应发生率为9.7%(4/41)。2组不良反应发生率比较差异无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

动脉粥样硬化是所有心脑血管疾病的共同病理学基础，其发生和发展过程主要涉及脂质浸润、血栓形成、血小板活化、内膜受损、氧化应激、炎性反应等，是导致缺血性脑卒中和冠心病发生的主要原因[6]。现代医学研究认为，动脉粥样硬化的病变基础为脂质代谢障碍，脂质沉积损伤动脉内膜，动脉中层蜕变，动脉壁逐渐变厚、变硬，血管腔变狭窄，一旦阻塞，则由该动脉负责供养的器官或组织将发生缺血甚至坏死[7]。血管内皮功能障碍是导致动脉粥样硬化发生的始动环节，而动脉粥样硬化又会进一步加重内皮功能障碍，导致粥样硬化斑块形成，显著增加心脑血管病变的发生风险[8]。血管内皮细胞能够释放出NO、ET、血栓素等众多血管活性因子，NO是氧自由基的重要组成一员，其水平升高，ET-1水平降低时，能够抑制炎性细胞聚集，改善血小板活性，有助于改善血管内皮功能[9]。颈动脉是动脉粥样硬化最易累及的位置，颈动脉粥样硬化的病情程度、斑块的稳定性及血流状态直接关乎缺血性脑血管疾病的发生，因此尽早干预颈动脉粥样硬化是预防心脑血管意外发生的关键环节。目前西医临床治疗颈动脉粥样硬化的措施存在药物不良反应较多、血管介入治疗费用昂贵、阻止病情进展作用有限等不足。

颈动脉粥样硬化归属中医学“脉痹”“眩晕”“头痛”等疾病范畴。中医认为本病的发生与患者饮食特点和体质特征密切相关。本病大部分患者平素饮食不节，导致脾胃功能受损，脾虚湿盛，运化失司，津液转化为痰浊，日久凝结成块，壅阻脉络，致使气机失畅，血运不行，内生瘀血，痰瘀互结，不断停聚、沉积于脉络中，导致血管壁日益增厚，管腔变狭窄。根据上述病机，本研究采用化痰、通络祛瘀之化痰通络汤治疗，方中天麻、半夏为君药，天麻祛风通络、息风止痉，可降血压、降血脂、抗炎、抗眩晕[10]；半夏辛散温通、燥湿化痰，具有祛痰、降脂等重要作用[11]；二药均为治疗风痰眩晕的要药。白术、茯苓、石菖蒲、陈皮为臣药，白术补气运脾、燥湿和胃；茯苓益脾和胃、渗湿利水、宁心安神，具有调节脂代谢、调节水液代谢、抗炎、抗血小板等重要作用[12]；石菖蒲苦燥辛开、豁痰化湿，能够降血压、抗血栓、保护血管内皮功能，在维持血管稳定状态方面具有重要作用[13]；陈皮燥湿化痰，具有祛痰、抑制脂肪形成、解痉、抗炎、抗氧化等重要作用[14]；四药合用，彰显化痰祛浊之功。钩藤、水蛭、僵蚕、川芎用作佐药，钩藤清热平肝、息风止痉，具有降压、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓、利尿、抗氧化等作用[15]；水蛭、僵蚕均属虫类药物，功善破血逐瘀、祛风止痛、息风止痉，且二药均具有显著的抗血栓、抗凝作用[16-17]；川芎辛散温通，为血中之气药，有行气止痛之功效，能够发挥抗血小板凝聚、抗血栓形成及扩张血管的作用[18]。甘草调和诸药为使。全方集补气运脾、化痰祛浊、破血逐瘀、息风止痉于一体，能够促使痰浊去，脉络通，眩晕止。

本研究结果显示，观察组治疗后各项中医症状积分及TG、TC、LDL-C、ET-1水平和颈动脉IMT、斑块面积均明显低于对照组，NO水平明显高于对照组，斑块数量明显少于对照组，且无明显不良反应。证实化痰通络汤联合常规西药治疗颈动脉粥样硬化可显著减轻患者症状，有效改善血管内皮功能，有助于调节血脂水平，稳定粥样斑块，抑制斑块形成，且应用安全，但本研究未进行远期随访，长期效果和中药应用时间等问题有待探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。