一起新型冠状病毒无症状感染者导致家庭聚集发病的流行病学调查

张淑香，纳建荣，刘伯飞，杨 蔚，周 玮

宁夏自2020年1月22日发现第1例COVID-19[1]确诊病例,1月30日诊治一起无症状感染者致2人聚集发病，现将诊治及防控措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：根据国家卫生健康委办公厅《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第四版)》[2]，由宁夏回族自治区定点医院宁夏第四人民医院进行诊断。

1.2 流行病学调查：根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》《新型冠状病毒感染肺炎病例流行病学调查方案(第三版)》[3]相关要求，对2例确诊病例开展流行病学调查，掌握其基本人口学信息、健康信息及既往病史、发病就诊经过、临床表现、环境危险因素、可疑暴露因素、密切接触者等信息。分析病例间的流行病联系，推断可能的感染来源。

1.3 病原学检测：按照《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南(第三版)》[4]，对疑似感染患者收集咽拭子样本，将咽拭子放入装有150 μL病毒保存溶液的收集管中。并使用呼吸道样品RNA分离试剂盒(上海捷诺生物科技有限公司)在2 h内提取总RNA。实时逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)同时扩增并测试了两个靶基因，包括开放阅读框1ab(ORF1ab)和核衣壳蛋白(N)。在以下条件下进行：42 ℃逆转录5 min，95 ℃预变性10 s，95 ℃变性进行40个循环持续10 s，60 ℃扩展并收集荧光信号持续45 s。<37的循环阈值(Ct值)被定义为阳性测试结果，≥40的Ct值被定义为阴性测试结果。37≤Ct值<40为可疑，需要通过重新测试进行确认。

2 结果

2.1 2例确诊病例的基本信息、发病及就诊情况:病例1，女，50岁，于2020年1月29日前往宁夏医科大学总医院发热门诊就诊。主诉：发热、干咳、乏力3天。测体温39.2 ℃。血常规：白细胞3.64×109/L，淋巴细胞16.8%，CRP 44.67 mg/L，HRCT显示多灶性浸润性病变。1月30日和31日两次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR检测呈阳性，收住宁夏第四人民医院，给予干扰素500万单位，生理盐水2 mL，吸入，每日2次。洛比那韦和利托那韦200 mg/50 mg，两粒，每天2次，抗病毒治疗。2月3日，体温正常，其他症状也有所缓解，但2月5日胸部CT双肺病灶增多。病毒核酸在2月12日和13日转为阴性，HRCT显示病灶较2月5日有所吸收，出院观察。

病例2，男，51岁，是病例1的丈夫。2020年1月29日，他和妻子一起前往宁夏医科大学总医院发热门诊就诊。主诉：发热、咽部不适1天。测体温37.6 ℃。血常规：白细胞9.54×109/L，淋巴细胞0.15。CRP 4.12 mg/L，HRCT未见异常。1月30日和31日两次鼻咽拭子病毒核酸RT-PCR检测呈阳性，收住宁夏第四人民医院。给予该患者同样的抗病毒治疗。2月1日体温正常。病毒核酸在2月14日和15日转为阴性，HRCT检查正常，出院观察。

2.2 流行病学调查

2.2.1 病例1、病例2流行病学史:夫妇两人发病前14天无武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14 d 内未接触过COVID-19确诊患者；未接触过来自武汉及周边地区或有病例报告社区的有发热或呼吸道症状的患者。

2.2.2 密切接触者摸排:对此起家庭聚集发病的2例患者的密切接触者做了严密的调查。病例1发病前4 d、病例2发病前6 d 开始与居住在武汉返回宁夏的女儿一起生活，14 d 内再没有与来自武汉的其他人接触，其女儿无症状，胸部CT正常，第一次核酸检测阴性，但隔离观察期间再次核酸检测阳性而被确诊。与夫妇两人有密切接触的其他48人无流行病学史、14 d 医学观察中无人发病、病毒核酸检测阴性、胸部CT无肺炎表现。该两例确诊病例病毒感染的途径只有一种可能，那就是来自武汉的女儿。病例1和病例2与作为传染源的无症状感染者(病例3)的接触时间见图1(封三)。

2.2.3 传染源(病例3)基本信息、发病及就诊情况:病例3，女，22岁，是病例1和病例2患者的女儿,定居武汉，从事服装销售。于1月21日乘火车离开武汉，第2天到达银川，在家隔离，和父母、弟弟住在一起。无发热，无胃肠道或呼吸系统症状。追溯其父母的流行病学病史而进一步对其严密监测、医学隔离观察。1月29日病毒核酸RT-PCR检测为阴性。血常规：白细胞9.9×109/L，淋巴细胞25.7%，CRP 4.93 mg/L，HRCT无异常。2月1日、2日第2次和第3次核酸检测呈阳性，收住宁夏第四人民医院。患者在2月1日出现轻度腹泻和头痛，接受了相同的抗病毒治疗，第2天症状消失。病毒核酸于2月11日和12日转为阴性，HRCT正常。出院观察。

3 讨论

2019-nCoV造成了新发传染病的世界大流行，对于2019-nCoV的认识，最初主要还是来自于2003年广州和北京的严重急性呼吸综合征(Sever acute respiratory syndrome)。SARS冠状病毒(SARS-CoV)属于冠状病毒的α属，2019-nCoV属于β属，虽然SARS-CoV和2019-nCoV有89%的同源性[5]，但造成的危害有很大的不同， SARS-CoV传染性最强的是病人出现症状以后的7～10 d内，而2019-nCoV传染性最强的是在病人感染后的4～5 d，甚至病人在无症状的时候或者出现症状1～2 d的时候，都有特别强的传染性。其基本传染数(R0)可达2.3～5.7，人与人之间强的传染性是造成COVID-19全世界大流行的一个重要原因[6]。

我国2020年1月27日发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第四版)指出，2019-nCoV感染的肺炎患者是主要传播源。2月3日发布的第五版指出，2019-nCoV传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能是传染源[7]；未明确指出潜伏期是否具有传染性，未明确无症状感染者的传染性，另外也未给出无症状感染者的管理办法。《新英格兰医学杂志》上发表的第一篇关于无症状感染者造成病毒传播的文章是德国感染2019-nCoV的四名患者，1名无症状的感染者作为传染源将病毒传染给其他3人，文章指出无症状传染者成为传染源使控制病毒传播更加困难[8]。但很快德国政府的公共卫生机构宣布，这一信息是错误的。这个“无症状”的病人实际上有一些症状，研究人员没有直接与病人沟通[9]。但随后Yan Bai的报道提出无症状2019-nCoV携带者可能是传播者[10]。在全国疫情的初期，这起2019-nCoV感染后无症状但却造成家庭聚集发病的事件提示我们：如果病例3在2月1日出现的轻微的腹泻和头痛的确由新型冠状病毒所致，那就说明是在潜伏期传染他人。如果症状不是由新型冠状病毒感染所致，就是无症状感染者传染他人。不论是潜伏期患者或无症状感染者，都可以作为传染源造成病毒的播散。无症状感染者因无明显的临床表现，不能够引起足够的重视进行早期隔离，本起家庭聚集发病的传染源无症状、但有疫区武汉市的居住史，返回宁夏后和父母居住在一起居家隔离，未接触其他人，只造成父母感染、发病，所幸其父母其他密接者无人感染，未造成二代更大范围的传播。所以端口前移，对此类患者尽早医学隔离对防止疫情的播散有非常重要的意义。2月10 日笔者率先提出无症状感染者须采取严格的隔离措施进行管理，并给予一定的药物干预，比如中药等。无症状感染者包括：①隐性携带者，指核酸检测阳性，但是始终没有发病的密切接触者。②潜伏期感染者指核酸检测阳性，虽暂时没有发病，但在潜伏期后转为确诊者的密切接触者。我们向宁夏卫生健康委提交了《关于制定无症状感染者的管理方案并严格实施的请示》，宁夏卫建委当即采纳建议，制定《宁夏新型冠状病毒肺炎无症状感染者的管理方案》，作为第五版新冠肺炎诊治方案的补充。方案要求对无症状感染者严格执行以下管理措施：①所有无症状感染者都要严格执行定点场所集中隔离。②建立登记表，每日三次监测体温、呼吸道症状(咽痛、干咳、乏力、气短等)。③当这些密接者出现发热(体温>37.3℃)或者出现呼吸道症状时立刻归类为潜伏期感染者，并确定为确诊病例，同时行胸部CT复查。④始终没有症状的人员可于一周后复查胸部CT。⑤结合患者临床表现、胸部CT表现由专家组进一步明确分型。转至确诊病例定点医院隔离治疗。7 d 内始终没有症状者归类为隐形携带者，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(取样时间间隔至少24 h)，由专家组会诊后可解除隔离。按照此方案，宁夏地区对后续来自国内外疫区的人员全部进行14天的集中隔离，在一定层面上有效阻止了疫情在宁夏大范围的播散。而后3月3日国家卫建委发布的第七版诊疗方案中提出了无症状感染者也可能成为传染源[11]，8月18日第八版诊疗方案中明确指出传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5 d 内传染性较强[12]。

COVID-19作为一种新发传染病，疫情初期人类对其尚没有全面的认识，这就需要临床工作者仔细研判。我们及时发现了无症状感染者的传染性，对后期来自疫区的人员集中隔离观察14 d，防止病毒的传播，对宁夏地区疫情的有效防控发挥了重要的作用。