复发面肌痉挛面神经根微血管减压术的疗效分析

白雅林，王军成，齐高洋，丁晨哲，刘带林

面肌痉挛通常是指特发性或原发性患者，出现阵发性半侧面部肌肉不自觉抽搐，大部分是从眼轮匝肌开始，不断向下拓展至面部表情肌、口轮匝肌，当患者出现精神紧张、过度疲劳、情绪波动过大等原因都会造成面肌痉挛，中年人群易发[1-3]。严重时会造成口眼歪斜、睁眼困难等，对患者的工作和生活造成严重影响。目前面神经根微血管减压术是治疗该病的主要方式，但是存在少数患者术后症状复发，对此，选取我院2018年5月-2019年5月接诊的既往手术无效或复发的面肌痉挛患者12例，进行再次面神经根微血管减压手术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2018年5月-2019年5月接诊的既往手术无效或复发的面肌痉挛患者12例，其中男性患者7例，女性患者5例，年龄24～64岁，平均年龄(47.6±7.3)岁，病程1～15年，平均病程(6.7±2.1)年。其中有7例患者在首次手术后1～12个月复发，5例患者首次手术后症状持续。

1.2 研究方法:对所有患者术前进行磁共振血管成像检查，评估患者的面部神经和周围血管之间的关系，对于部分患者进行颅脑CT检查，了解颅骨修补情况。对患者行全身麻醉，切开皮肤，在横窦乙状窦连接处做3.0 cm×2.5 cm的骨窗，充分暴露硬脑膜，十字切开硬脑膜，在显微镜下将粘连组织分开，暴露后组颅神经，牵开绒球后全面探查神经根，区分责任血管，对压迫神经的血管袢进行松解，将Teflon棉垫入血管和脑干之间，调整棉垫的位置，让神经与责任血管能够完全分开但是不容易脱落。术前、术后对患者进行肌反应监测。

1.3 疗效评价标准:采用Park YS量表进行疗效评价，优为面肌痉挛症状完全消失，良为症状缓解90%，中为症状缓解超过50%，差为症状缓解低于50%。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，有5例患者发现单独动脉压迫，其中小脑前下动脉1例，小脑后下动脉1例，椎动脉3例；多根动脉或动静脉共同压迫7例，其中小脑前上动脉与小脑前下动脉联合椎动脉及椎静脉2例，小脑前下动脉联合小脑后下动脉1例，小脑前下动脉联合椎动脉2例，小脑前下动脉联合静脉2例。术后对患者随访12个月，其中有11例患者疗效为优(91.67%)，1例疗效中等(8.33%)。有2例患者手术后有轻微的面瘫，使用药物治疗后3个月恢复；1例患者切口脑脊液渗漏，加压包扎后恢复良好，未出现永久性视力减退、吞咽困难、面瘫等并发症。

3 讨论

3.1 面神经根微血管减压手术无效或复发的原因:1975国外学者F Schultze首次对面肌痉挛报道并命名，目前全球发病率为11/100 000。面肌痉挛的发生主要是由于血管压迫神经根造成髓鞘损伤，近年来推广面神经根微血管减压术进行治疗[4]。随着面神经根微血管减压技术的不断完善，手术成功率高达90%以上，但是仍有少部分患者术后无效或术后复发，与面神经根减压不完全、责任血管遗漏或判断错误、垫离材料位置或大小不适合、面神经和周围组织粘连、精神因素等原因有关[5]。本研究收集的病例复发原因主要是棉垫位置不恰当和责任血管遗漏。

3.2 再次手术治疗效果:本研究将术后患者面肌痉挛的缓解程度作为疗效评判标准。本研究初步发现手术后患者多是在1年以内复发，最长可达2年。对于手术后临床症状没有任何缓解且面部神经根探查有疑虑的患者，应该尽快安排手术。但是如果患者手术结束后，临床症状有了很大的缓解，尤其面部抽搐情况缓解、异常肌反应消失，可观察1年再决定下一步的治疗方案[6]。

3.3 术前影像学评估:头部核磁共振获得的图像可以帮助医生判断神经根及其周围血管的情况，拥有非常高的灵敏度与特异性[7]。如果增加3D成像、冠状位等特殊的序列，可以获得神经受压区域更清晰的图像，为缩短手术探查时间提供方便。对于需要再次手术的患者而言，使用磁共振检查，高场强的T2相可以非常明确地观察到神经、责任血管及其周围的结构。医生在观察磁共振图像时，应该明确神经毗邻的解剖位置，从而制定完善的手术方案。面神经脑桥表面走行段不充分也是造成首次手术失败的主要原因[8]。

3.4 手术策略和技巧:神经根减压手术主要解决的问题就是后颅窝组织粘连。不能暴力牵拉颅脑神经、血管、皮层[9]。Teflon棉的使用，会让桥小脑角区、周围组织发生粘连，从而形成一个肉芽样团块，将神经和脑干滋养血管包裹住，造成压迫，所以应该将这部分肿块切开取出。面神经根是否能够充分减压也是手术成功的关键。再次手术中，面神经探查的游离范围有限，手术医生应该熟练掌握颅脑的解剖结构[10]。面神经从桥延沟外侧出发，经过脑干表面后通过脑池传入内听道。面神经根减压的范围不仅仅在神经根的出发部分，约有1%～4%的患者还需要进行面神经脑池段减压。对于再次手术的患者，需要进行面神经全程探查，提高手术成功率。手术过程中，责任血管应该推离面神经根部，可以避免发生粘连[11]。