两种术式治疗老年股骨粗隆间骨折比较

郑晓锋，孙天祥

（绵阳市第三人民医院骨一科，四川绵阳 621000）

股骨粗隆间骨折在髋部骨折中很常见，尤其是老年人多发，过去对于老年股骨粗隆间骨折多行保守治疗，但文献报告保守治疗股骨粗隆间骨折会引起严重并发症和功能障碍［1］。近年来，股骨粗隆间骨折最常用的两种手术有股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）与人工股骨头置换术（hemiarthroplasty,HA），两种手术虽然在临床中均起到很好的效果，但各自存在的优势和问题仍不清楚，需要进一步阐明［2，3］。本文回顾性分析2016年4月—2019年11月治疗的60例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，比较采用PFNA、HA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年4月—2019年11月治疗的60例高龄粗隆间骨折患者的临床资料。根据医患沟通结果，将患者分为PFNA组和HA组。PFNA组23例，男10例，女13例；年龄65～90岁，平均（77.31±6.66）岁；Jesen-Fvans分型包括Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。HA组37例，男16例，女 21例；年龄 65～84岁，平均（75.24±8.61）岁；Jesen-Fvans分型包括Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例。两组一般资料差异无统计学意义（P＜0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

PFNA组：麻醉成功后，患者取仰卧位，会阴部放置对抗牵引柱，内收躯干和左下肢，同时屈曲、外展健侧下肢。常规消毒铺巾，纵形皮肤切口4 cm，切开皮下、阔筋膜张肌，打入导针进入股骨大转子并用C形臂X线机透视下插入直径11 mm×170 mm的股骨髓内钉1枚。在近端瞄准器导引下打入螺纹导针，调整前倾角，钻孔导入90 mm的拉力螺钉1枚。远端导入4.9 mm×34 mm骨螺钉1枚，安置尾帽，C形臂X线机透视下骨折复位良好，髓内钉固定可。

HA组：麻醉成功后，取侧卧位，常规消毒铺巾，在髋关节后外侧作纵形切口大约15 cm，切开至大粗隆下方，分离暴露出留在髋臼内的股骨头的折端。用取头器取出股骨头，测量股骨头直径，并结合术前X线片，选择合适的人工股骨头。清除髋臼内所有的软组织，切除多余的股骨颈，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，保持人工股骨头置入后前倾角。将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔。再次用稀碘伏及外用盐水反复冲洗切口顺利复位髋关节，屈髋内收、过伸及外展关节均无脱位现象。

1.3 评价指标

比较两组手术时间、术后住院时间、术中出血量、术中透视时间、术后下地负重时间、术后并发症及术后3、6、12个月髋关节功能Harris评分，满分100分，分数越高，表明髋关节功能越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利完成手术，两组患者围手术期资料见表1。HA组手术时间和术中出血量显著多于PFNA组，而术中透视时间少于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

并发症方面：PFNA组发生肺部感染1例、深静脉血栓2例，2例内固定物松动、断裂；而HA组仅发生假体断裂1例，经过积极的相应治疗，以上并发症均未引发严重不良后果。两组术后并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 随访结果

患者均获随访，随访时间4～24个月。HA组术后住院时间和下地负重时间显著早于PFNA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后髋关节功能Harris评分均显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后各时间点间髋关节功能Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。经过12个月的随访，所有患者均无明显的疼痛等情况，髋关节功能得到很好的改善。

表1 两组患者围手术期及随访结果与比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折约占髋部骨折的10%～15%，其中65岁以上的人中有35%因跌倒而导致髋部骨折［4］。术后并发症和髋关节功能恢复是高龄股骨粗隆间骨折患者治疗研究的热点，手术治疗的目的是对骨折进行牢固的固定，可以使患者早期活动，减少卧床，降低并发症发生率以及病死率，改善生活质量，恢复髋关节正常功能，防止内翻和缩短畸形等［5］。

近年来，PFNA在老年股骨粗隆间骨折的临床常规应用中越来越多。PFNA优势：（1）生物力学优势，利于早期下床活动。螺旋刀片设计带来的附加固定稳定性，适合于骨质疏松的不稳定骨折患者［6］；（2）微创手术减少了对骨膜剥离和周围软组织损伤，从而使术中出血量减少，促进骨折愈合，便于术后康复；（3）手术操作较为简单，主钉6°外展角便于大粗隆顶点置入，缩短手术时间，减少术中风险［7］。随着医疗技术的不断进步和新型医疗器械的创新，髋关节置换术的技术快速的发展和应用，特别是人工股骨头置换术在治疗高龄股骨粗隆间骨折广泛的应用，在临床上已取得好的治疗效果。HA的优势：（1）尽早进行下床运动，以减少卧床合并相关的并发症的发生；（2）减少内固定松动、断裂、骨折不愈合等的发生［8］；（3）避免髋关节内翻畸形、内固定失败以及长期固定引起的并发症；（4）避免老年骨折患者长期卧床引起的骨质疏松。相比之下，两种手术最终的结果仍有不同，各自均有相应的缺点，如何选择手术方式已然成为研究热点。

在本研究中，HA组术后住院时间、术后下床负重时间和术中透视时间明显少于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后相应时间点髋关节功能Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。PFNA与HA治疗老年股骨粗隆间骨折均具有良好的临床疗效。PFNA内固定具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、操作较为简单等优点，但HA具有术后早期下床负重、术后关节功能恢复快、缩短卧床时间及降低相关并发症发生风险等优点。

综上所述，对于老年股骨粗隆间骨折患者，应结合患者年龄、骨折类型、骨质量、有或没有其他医学疾病、经济条件以及对生活质量要求等方面综合考虑，选择PFNA或HA手术，减少患者痛苦，达到快速康复。