《审视瑶函》高风障症辨证思想在视网膜色素变性治疗中的应用

张 阳，岳丽菁，唐 敏，曾筱婷

（广东省第二中医院，广东省中医药工程技术研究院眼科，广东 广州 510095）

视网膜色素变性(retinitis pigmentosa,RP) 是一组遗传疾病[1]。大多数RP 患者自青春期就逐渐有视力下降表现，严重影响日常生活和工作。早在数千年前，中医眼科对该病就有记载（高风雀目、高风障症、阴风障等），该病名的记载可见于《证治准绳·杂病·七窍门》。该病病变后期，视野严重缩窄，犹如《秘传眼科龙木论·高风雀目内障》所描述的“惟见顶上之物”“多年瞳子如金色”等对其症候以及并发症有形象的认知，而《目经大成·阴风障》中记载：“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑大地黑”，对高风障的夜盲和视野缩窄的症状描述更为形象。《审视瑶函》卷之五内障章节对高风障的症状进行了形象描述：“高风俗号是鸡盲，为类朱鸡夜不明”，“此症俗称为鸡盲，本科曰高风障，至晚不明，至晓复明也”[2]。

对于高风障至今现代医学仍缺乏较为有效的治疗方法，中医眼科对高风障的治疗有着数千年的经验。彭俊等[3]采用中医综合治疗方法（针灸治疗、耳穴贴压、穴位注射、辨证使用中成药）治疗视网膜色素变性患者973 例，观察患者的视力、视野及视神经改善情况，结果显示视力提高总有效率为74.15%，视野改善总有效率为66.75%。OCT 检查20 例视网膜色素变性患者左眼鼻侧视神经厚度，发现治疗后明显改善。可见中医治疗在视野拓宽、视力提升、视网膜微循环功能的改善方面均有着较佳的疗效。因此，温故而知新，熟读精研中医眼科古籍, 完善中医眼科的临床辨证论治体系,也是相关研究学习的重要方式。《审视瑶函》为明末清初著名眼科医家傅仁宇、傅维藩父子所著，是在元末倪维所著《原机启微》以及王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门》的基础上进行编撰，充分吸收两者优点，并增以傅氏家传眼科经验而成。该书是一部内容丰富、全面系统、有很高实用价值的眼科代表性专著，属于眼科学术发展趋于成熟的代表作之一。对现代中医治疗视网膜色素变性的临床辨证分型有着深远影响，值得临床医师学习借鉴。

1 《审视瑶函》中关于高风障症的基本论述

1.1 病因病机

《审视瑶函》中说：“因损元阳真气弱，亦能致祸误言轻，能知道变理，不治自宁”；“盖元阳不足之病”，指出本病的病因主要为：元阳不足，阳虚无以抗阴，阳气限于阴中，不能自振，目失温煦所致。概而言之，病机主要为：1）劳役所伤，饮食不节，内障昏暗。2）脾胃虚弱，元气下陷，养目之源匮乏，致目不能视物。3）肝开窍于目，肝虚精亏血少，目失于濡养而内障昏暗。

1.2 辨证特点

1.2.1 以阴阳辨证为纲 《审视瑶函》中关于高风障的辨证以阴阳失调为纲，注重后天之本调养，还重视补肝。对阴阳不和所致夜盲的机理进行了解答：“或曰既阳不足，午后属阴，何未申尚见？子后属阳，何丑寅未明？日午后虽属阴，日阳而时阴，阳分之阴，且太阳明丽于天，日并其类，故明。至西日没，阴极而暝。子后虽属阳，夜阴而时阳，阴分之阳，天地晦黑之理，当暝。虽有灯月而见不明者，病亦至甚。月太阴，灯亦属阴，不能助内之阳，病轻者视亦稍见。至寅时阳盛，日之阳升，故少明，卯时日出而明如故”。目为肝，肝为足厥阴肝经。神水为肾，肾为足少阴经。肝为木，肾为水，水生木，两者相生，白昼属于阳，人之阳气也充足虽然有忧思恐怒，劳役饥饱损伤导致阳气下陷，但是白天处于阳盛阴衰之时，自身的阳气虽然不足，但也会随着日昼之阳气上升，所以白天视物正常。夜昼属于阴，人体也处于阴盛阳衰状态，再加之阳气下陷，致使阳衰不能抗阴，出现夜盲。同时指出了该病治疗应注重调养阴阳：“若人调养得宜，神气融和，精血充足，而阳光盛，不治自愈。若不能保养，反致丧真，则有变为青盲内障，甚则有阴阳乖乱，而否塞关格，为中满而死者。”，“益见其真元气弱，而阳不足也。”故应用人参养胃汤治劳役所伤，饮食不节，所致元阳受损而内障昏暗。

1.2.2 注重后天之本调养 中气者，脾胃之气也。五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治，因此说脾土为万物之母。若日常生活中经常饥饿劳顿，损伤脾胃运化功能，则可致五脏六腑无后天之精滋养，众体无以滋气而生，故补土派代表李东垣尤以脾胃而言也，故傅氏在治疗因工作劳力、勤苦伤神，饥饱失节所致两目日晡紧涩，不能瞻视时使用补中益气汤，方中人参、黄芪、甘草皆甘温之品，甘者中之味，温者中之气，气味皆中，故足以补中气。白术甘而微燥，故能健脾。当归质润辛温，故能择土。再用升麻、柴胡，升清阳之气。“盖天地之气一升，则万物皆生，天地之气一降，则万物皆死”，李东垣曰：“脾胃一虚，则肺气先绝”，“脾胃为肺之母故尔，余以脾胃为众体之母”。故用黄芪以益皮毛，不令自汗而泄肺气。通过补益后天脾胃之本以助目珠神光。

1.2.3 重视补肝 傅氏言“食之以肝，治之以补气药，即愈”，认为肝气亏虚，精亏血少，失于濡养可致目失光明，平素可食动物之肝脏以补肝益气。故以补气养肝之转光丸治疗肝虚、雀目青盲。方中用生地黄清肝明目。防风为风药之润剂，其性辛散微温，善升浮走表，随所引而上，《神农本草经》指出防风能明目而主“目盲无所见”。熟地黄、山药滋阴补血，《医学正传》曰：“目得血而能视。五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”此外，可辅之以清利头目之妙药蔓荆子以及菊花等清肝明目之药。

2 《审视瑶函》辨证思想对视网膜色素变性临床辨证分型的影响

在《审视瑶函》中，傅仁宇对高风障症的病因病机以及治法方药进行了详细的描述，还借鉴了古人的学术思想，值得现代医师学习借鉴。其认为高风障症的病因主要责之于元阳不足、脾气虚弱、肝虚，须辨别阴阳失调、后天失养同时不忘肝虚致病，在辨证中重视阴阳及脏腑辨证，治疗中多用健脾补肝益肾之品。现代医家借鉴其学术思想，结合现代医学对高风障疾病的认知，认为本病的主要病因病机为脾胃虚弱。元气下陷、肝虚精亏血少、先天禀赋不足、劳役所伤、饮食不节等原因导致脾肾阳虚、肝气不舒、经络郁滞，以致目窍失于濡养，神光不得发越。治疗尤以肝脾肾三脏为重点，重视调养保真，并将辨证分型进一步细化，其主要分型如下[4]。

2.1 肾阳不足证

这类患者多由于禀赋不足，命门火衰，以致肾阳虚不能抗阴，阳气陷于阴中，阳气不振，温煦之功不能正常发挥而致目失所养。临床症见：夜盲，视野进行性缩窄，眼底早期可见赤道部视网膜色素稍紊乱。中期在周边以及赤道部旁出现骨细胞样色素沉着，并向后极部及锯齿缘方向发展。眼底晚期可见视神经乳头呈蜡黄色样萎缩改变，血管变细，视网膜呈青灰色，黄斑色暗。伴有腰膝酸软，肢体寒冷，频繁夜尿，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治则：温补肾阳。方药：右归丸加减，还可酌加川芎、鸡血藤、牛膝等以增活血通络之功。

2.2 肝肾阴虚证

肝开窍于目，目之神光依赖于先天之精滋养。“肝气通于目，肝和则目能辨五色”。“人卧血归于肝，肝受血而能视”，若肝肾不足，则目中精血不足，则内障昏暗。素体真阴不足，阴虚不能济阳，阴精亏损阳气不能为用而病。症见：眼症同前；伴有头晕耳鸣，失眠多梦；舌质红少苔，脉细数。治则：滋补肝肾。方药：明目地黄丸加减（六味地黄丸+ 柴胡、茯神、当归身、五味子），方中可酌加川芎、丹参、牛膝，以加强活血化瘀、疏通经络之作用。如多梦盗汗者可加知母、丹皮、黄柏滋阴清热；若伴有眼干涩不适者可酌加花粉、玄参以起到养阴清热活血之作用。

2.3 脾气虚弱证

中医认为脾胃为后天之本，气血之源。《审视瑶函》中引用补土派李东垣的思想：“土为万物之母”，傅氏曰：“中气者，脾胃之气也。五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治”。可见调理脾胃尤其重要，若神疲劳倦，饥饱无常，脾胃运化失司，则众体无以滋气而生。其指出若脾胃虚弱、运化失常，精微物质生化无源，不能向上布精于目而为病。症见：眼症同前；伴有面色萎黄，神疲倦怠，食欲不振；舌质淡，苔白，脉虚无力。治则：健脾益气。方药：参苓白术散加减，方中可酌加川芎、丹参、鸡血藤等活血化瘀类药物以助通络之功。

3 讨论

视网膜色素变性病理机制复杂，截至目前，已发现有84 个基因以及7 个候选基因与视网膜色素变性相关。这些基因编码的蛋白在眼底视网膜、色素上皮及下层结构中起着很大的作用[5]。对于此病，目前尚缺乏明确有效的治疗方式，但相关临床探索从未止步。目前西医学主要治疗方式有：1）药物治疗：常用药物包括维生素A和二十二碳六烯酸、钙通道阻滞剂、丙戊酸、神经营养因子[6-11]。2）基因治疗：基因治疗通过病毒载体导入外源性基因以修复眼部组织功能, 是极具发展前景的新型治疗策略[12-13]。RP 基因治疗目前主要有：ar-RP 基因治疗、Xl-RP 基因治疗、ad-RP 基因治疗[14]。最近, David Liu 团队[15]通过改造sgRNA, 并将Cas9 切口酶与逆转录酶融合, 开发出新型基因编辑工具PE(prime editors), 这一全能性的工具可实现所有12 种单碱基的自由转换, 为基因编辑领域带来了重大变革,然而基因编辑技术相关安全问题同样值得关注,包括基因组范围内的脱靶效应[16]、Cas9蛋白的免疫反应[17-18]、p53 抑癌基因的激活等[19]。因此,改善递送方式, 适当降低免疫反应或抑制凋亡通路对于未来基因编辑技术的临床应用具有重要意义。3）细胞移植：视网膜细胞由胚胎干细胞和多能干细胞取代失去的光感受器细胞和/ 或rpe 细胞，以及间充干细胞(marrow stromal cell, MSC) 来替代视网膜神经节细胞。这些细胞可以作为细胞悬液或全厚度移植物植入眼球[20]。但细胞移植治疗的治疗风险较高。相关中医治疗方式有：1）辨证论治：基于肝肾亏损、脾胃虚弱、脉道瘀阻等不同病机辨证施治[21]。2）针灸治疗：多选取睛明穴、风池穴、瞳子髎穴、太阳穴、足三里穴、光明穴等[22]。3）专方专药：蒋鹏飞等[23]通过观察益气明黄丸对视网膜色素变性大鼠视网膜Fas、FasL 蛋白表达的影响发现，益气明目丸可通过抑制视网膜Fas、FasL 等凋亡相关因子的表达来抑制视网膜感光细胞的凋亡，改善视网膜超微结构及视功能。姜健丽等[24]采用补益肝肾的色变一号方联合灯盏花素注射液静脉滴注、曹国凡等[25]自拟夜明颗粒剂均取得较好的临床疗效，但作用机制不明确。4）针药联合：徐红等[26]通过针刺治疗（主穴取新明1、球后、上健明,配穴取新明2、翳明）、穴位注射甲钴胺注射液、皮肤针、耳穴压豆综合治疗RP 患者26 例（51 只眼），临床总有效率为69.6%。余兆安等[27]通过穴位注射复方樟柳碱联合针刺治疗（睛明、球后、上明、养老、合谷、光明等）在提高视力、拓宽视野及暗适应 ErGb 波方面取得了一定的疗效。现代医家多采用多元化治疗。

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