督灸配合药物治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察

翟春苗,李强,王国栋,石占利

（1.杭州市中医院,杭州 310007;2.浙江省中西医结合医院,杭州 310003）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）是可以预防和治疗的常见疾病,以气道和/或肺泡异常导致的持续性呼吸道症状和气流受限为特征[1]。COPD患者的气流受限可引起全身多个器官系统的并发症,具有持续高发病率和致死率的特点[2-3]。规范性管理COPD的诊治,可一定程度改善患者症状[4-5],且病死率有所下降,但仍不能完全阻止其急性加重的发生,且COPD急性加重导致其住院率呈现不断上升的趋势。相关研究发现,COPD患者肺功能下降及反复感染与机体免疫功能失调密切相关[6-7]。本研究采用督灸配合口服养肺益肾颗粒治疗 COPD稳定期患者30例,并与单纯口服养肺益肾颗粒治疗相比较,观察其对患者呼吸功能和免疫平衡的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例COPD稳定期患者均为2017年12月至2019年12月杭州市中医院门诊患者,根据患者就诊先后顺序采用查随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组 30例。两组患者性别、年龄、病程及病情分级[5]比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表 1。本研究经浙江中医药大学附属广兴医院科研伦理委员会审核,符合伦理学要求（伦理批号 2015KY017,2016KY056）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照全球慢性阻塞性肺病倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）2017版[8]和中华医学会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]中相关标准。

1.2.2 中医辨证标准

参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》[9]中肺肾气阴两虚的辨证标准。主症为喘息,气短;乏力,动则加重;易感冒;腰膝酸软;头昏,耳鸣。次症为干咳,少痰,或痰黏,难以咯出;自汗或盗汗;手足心热;舌淡或红,舌苔少薄,脉沉细或数。具备主症中2项及次症中2项即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 65～85岁,性别不限;③治疗前3个月未参加其他药物临床研究;④自愿接受治疗,并同时签署知情同意书。

1.4 排除标准

①严重肝肾疾病者;②痴呆、神志不清或有其他精神疾病而无法正常进行沟通者;③呼吸衰竭需进行有创机械通气者;④血流动力学不稳定或合并严重心功能不全者;⑤先天或后天性免疫缺陷者;⑥已知对治疗药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 常规药物治疗

参照GOLD 2017版[8],病情分级为C级的患者吸入噻托溴铵粉吸入剂[思力华,Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德国）,批准文号H20140933]18 µg,每日 1次;病情分级为 D级的患者在 C组基础上加吸布地奈德福莫特罗粉吸入剂[信必可都保,AstraZeneca AB（瑞典）,批准文号H20160447]4.5 µg,每日2次。共治疗12周。

2.1.2 养肺益肾颗粒治疗

养肺益肾颗粒由江阴中药厂生产,药物组成为熟地黄9 g,生地黄12 g,黄芪15 g,太子参9 g,麦冬9 g,百合15 g,玄参9 g,桑白皮6 g,贝母6 g,瓜蒌12 g,五味子9 g,桔梗9 g,甘草6 g。每日1剂,分早晚温开水泡服。共治疗12周。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用督灸治疗。灸粉采用杭州市中医院自主研制的经验方,具体组成为丁香、肉桂各6 g,威灵仙、杜仲、秦艽、补骨脂各 20 g,白芍、延胡索、细辛各10 g。将上述药物粉碎,过100目筛,温水拌匀,调成膏状。患者暴露背部取俯卧位,医者先用纱布沿颈椎至尾椎擦拭清洁背部,将调好药膏铺于桑皮纸上,沿督脉之循行自颈部至尾椎均匀涂抹,使之呈下宽上窄的梯状;再将姜泥铺于药膏上,并于姜泥表面铺以条形艾绒;然后分别于上、中、下3点引燃艾绒,直至自燃熄灭;不间断灸完3壮后将姜泥取下,并顺次将药膏去除;最后用毛巾轻擦灸处以清洁背部。每次治疗30 min。每隔7 d治疗1次,共治疗12次。

此外,两组治疗期间均接受常规护理措施,包括①心理护理,密切关注患者情绪变化,必要时开展心理评估,针对性心理疏导,保证患者积极配合治疗;②雾化吸入治疗护理,协助患者选择舒适体位,合理调节雾化氧气流量,辅助患者排痰,利于痰液排出;③治疗后护理,雾化后漱口,及时拍背叩肺,鼓励自主排痰,根据患者营养状况及时增加营养,提高身体免疫力。同时对患者及其家属开展COPD相关健康教育。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状体征

两组治疗前后分别对患者临床症状（咳嗽、喘息、胸闷、气短、乏力）及体征（紫绀、肺部呼吸音、呼吸频率）进行评分。按照各项症状的轻中重程度,分别计为1、2、3分。

3.1.2 改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（modified British Medical Research Council,mMRC）[10]

两组治疗前后分别检测 mMRC以评价患者呼吸困难程度。

3.1.3 COPD评估测试（COPD assessment test, CAT）评分[11]

两组治疗前后分别进行CAT以评价患者生存质量。CAT包括咳嗽、咳痰、胸闷、日常生活能力、活动能力、外出能力、精力、睡眠8个问题,评分越低表示患者生存质量越高。

3.1.4 肺功能指标

两组治疗前后分别采用BTL-08肺功能测量仪（英国 BTL公司生产）检测用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第 1秒用力呼吸容积（volume of forced breathing in the first second, FEVI）,并计算FEV1/FVC比值。

3.1.5 实验室指标

两组治疗前后分别采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）测定血清γ-干扰素（interferon γ, IFN-γ）和白细胞介素（interleukin, IL）-4水平。试剂盒来自美国RD公司（批号 2017072807,2017080109）,由上海吉凯基因科技有限公司按照试剂说明书检测。

3.2 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12],采用临床症状评分改善率进行疗效评价。临床症状评分改善率＝[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。

显效:临床症状、体征明显改善,临床症状评分改善率≥70%。

有效:临床症状、体征均有好转,临床症状评分改善率为30%～69%。

无效:临床症状、体征均无明显好转,临床症状评分改善率＜30%。

加重:临床症状、体征加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件对相关数据进行统计分析。计量资料如符合正态分布,以均数±标准差表示,采用t检验进行比较;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后临床症状体征总分比较

由表2可见,两组治疗前临床症状体征总分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后临床症状体征总分均较同组治疗前显著降低,差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗后临床症状体征总分与对照组比较,差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后临床症状体征总分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后临床症状体征总分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.01;与对照组比较 2）P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 30 17.87±5.06images/BZ_18_1142_1012_1179_1061.png7.73±2.08对照组 30 17.53±4.95images/BZ_18_1142_1084_1160_1133.png11.20±2.55

3.4.2 两组治疗前后mMRC和CAT评分比较

由表3可见,两组治疗前mMRC和CAT评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后mMRC和CAT评分均较同组治疗前显著改善,差异均具有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗后mMRC和CAT评分与对照组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后mMRC和CAT评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后mMRC和CAT评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.01;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_18_739_1732_814_1781.png images/BZ_18_1054_1732_1129_1781.pngCAT治疗组 30 治疗前images/BZ_18_676_1804_863_1853.png 21.53±3.00治疗后images/BZ_18_676_1876_901_1925.pngimages/BZ_18_1146_1876_1183_1925.png18.27±3.60对照组 30 治疗前images/BZ_18_676_1948_863_1997.png 22.87±2.10治疗后images/BZ_18_676_2020_882_2069.pngimages/BZ_18_1146_2020_1165_2069.png20.23±3.19

3.4.3 两组治疗前后各项肺功能指标比较

由表4可见,两组治疗前各项肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC）比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后各项肺功能指标均较同组治疗前显著升高,差异均具有统计学意义（P＜0.01）;而对照组治疗后仅FEV1/FVC有显著改善,与同组治疗前比较,差异具有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗后各项肺功能指标比较,差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后各项肺功能指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后各项肺功能指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.01;与对照组比较 2）P＜0.01

组别 例数 时间 FEV1（L） FEV1/FVC（%）治疗组 30 治疗前 1.52±0.19 60.88±5.57治疗后images/BZ_18_875_2954_913_3003.png1.84±0.12images/BZ_18_1143_2954_1180_3003.png69.03±5.96对照组 30 治疗前 1.50±0.29 60.47±5.49治疗后 1.55±0.19images/BZ_18_1143_3098_1161_3147.png65.70±7.06

3.4.4 两组治疗前后血清IFN-γ、IL-4水平比较

由表5可见,两组治疗前血清IFN-γ、IL-4水平比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后血清IFN-γ、IL-4水平均较同组治疗前显著改善,差异均具有统计学意义（P＜0.05）;而对照组治疗后仅血清IFN-γ水平有显著改善,与同组治疗前比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后血清IFN-γ、IL-4水平比较,差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表5 两组临床疗效比较 （例）

表5 两组治疗前后血清lFN-γ、lL-4水平比较（±s，ng/mL）

表5 两组治疗前后血清lFN-γ、lL-4水平比较（±s，ng/mL）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间images/BZ_18_1762_1083_1837_1132.pngγ IL-4治疗组 30 治疗前 96.63±12.71images/BZ_18_1976_1155_2182_1204.png治疗后images/BZ_18_1907_1227_1944_1276.png66.76±10.93images/BZ_18_1976_1227_2220_1276.png对照组 30 治疗前images/BZ_18_1682_1299_1907_1348.pngimages/BZ_18_1976_1299_2182_1348.png治疗后images/BZ_18_1682_1371_1926_1420.pngimages/BZ_18_1976_1371_2182_1420.png

3.4.5 两组临床疗效比较

由表 6可见,治疗组和对照组总有效率分别为90.0%和 66.7%,两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病的病理生理特征性改变为气道、肺实质及肺血管的慢性炎症性病变,可持续发展[13]。本病属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴,以咳、痰、喘、满、闷为主要临床表现,病性多为虚实夹杂,以脏腑亏虚为本[14]。肺胀病位在肺,素体肺虚,或久病伤肺,或年老体衰,导致肺气亏虚;肺虚日久,金不生水,肺肾两虚,导致肺不主气,肾失纳气,气失摄纳,呼吸浅短难续。肺脾肾虚损为COPD发病的内在因素,尤以肺虚为基[15-16]。吴孝政等[17]探讨COPD稳定期GOLD 2017综合评估与证候分布规律的关系发现 COPD稳定期以虚证居多,其中肺肾气虚证和肺脾肾气虚证最为常见。张娟等[18]在对COPD合并呼衰患者给予抗感染、机械通气、化痰平喘基础上进行中医辨证治疗,结果显示中医辨证治疗可明显缩短患者机械通气时间及重症监护室住院时间,纠正其免疫失衡状态。刘颖等[19]采用熏香烟加鼻腔滴入脂多糖建立COPD小鼠模型,观察中药对脾、胸腺指数及免疫失衡的影响,结果显示COPD小鼠模型在固本止咳中药干预后,胸腺指数和脾脏指数显著增加,IFN-γ明显降低,IL-4升高,从而纠正实验小鼠免疫失衡状态,调节免疫功能。杨红梅等[20]研究发现,扶肺固肾饮可显著提高 COPD肺肾两虚夹痰瘀证患者肺功能,并改善其运动耐力。

灸法是以艾绒和药物作为主要灸材,将其点燃并放于病变部位,利用温热刺激及药物作用治疗疾病的一种中医外治手法。铺灸是在督脉上铺以中药粉、再依次铺以桑叶纸、生姜泥、艾绒,进行灸疗的一种综合作用的治疗方法,由于取穴多用大椎至腰俞的督脉段,又称督灸,源自于崇桂琴教授。其特点是施灸面广、火气充足、温通力强。本研究在督脉上依次铺以中药粉敷于督脉后点燃,通过热力将药物渗透腧穴以达到治疗的目的[21-22]。本研究所敷药膏为临床经验方,疗效确切,方中丁香、肉桂为君药,能温经通络、补肾养肺;白芍、延胡索、细辛为臣药,可养阴止痛;威灵仙、杜仲、秦艽、补骨脂为佐使,能祛风胜湿、舒筋通络。诸药合用,具有通调经络、温宣肺络、温肾助阳的功效。

基于补肺益肾治疗方法的养肺益肾颗粒是结合经方和临床实践经验所拟定[23]。方中熟地甘温,可补血益肾填精;生地甘苦微寒,能滋阴凉血,养心肾之阴;百合甘微苦平,能润肺养阴止咳,三药能润肺补肾,共为君药。黄芪味甘微温,能补气固表;太子参味甘微苦性平,可益气生津润肺;麦冬甘微苦寒,能养阴生津止咳,三药合用,能益气养阴、润肺止咳,共为臣药。贝母、五味子能清热化痰、敛肺止咳;玄参、桑白皮可清虚热;瓜蒌能宽胸散结、清热涤痰,诸药清热化痰散结,为佐药。桔梗苦辛性平,可宣肺利咽、祛痰散结,载药上行;生甘草味甘性平,能补肺益气、祛痰止咳,可调和诸药。诸药合用,共奏养肺益肾、清热化痰、平喘止咳之功,主治肺肾气阴两虚所致的肺胀。本研究结果表明,治疗组治疗后改善临床症状体征总分、mMRC、CAT评分及肺功能各项指标均明显优于对照组,且治疗后总有效率明显高于对照组,提示督灸配合药物是一种治疗COPD稳定期的有效方法。

T细胞活化在炎症细胞浸润过程中起着关键作用[24]。CD4﹢辅助 T细胞（T helper, Th）l类细胞因子具有促进炎症细胞聚集、促炎因子释放、细胞坏死凋亡及抑制Th2型分化的作用,正向参与免疫应答。免疫学上以 IFN-γ作为 Thl的特征性细胞因子,IL-4作为Th2细胞的特征性细胞因子,分别检测IFN-γ、IL-4可用来反映Th1、Th2功能状态。相关研究显示,COPD的不同时期存在不同Thl/Th2的失衡状态,稳定期COPD的 Thl/Th2朝着 Thl方向偏移,而加重期 COPD的Thl/Th2朝着Th2方向偏移[25-26]。本研究结果提示,治疗组治疗后改善IFN-γ和IL-4水平均明显优于对照组,能维持COPD稳定期患者Thl/Th2平衡,与上述结论相似,提示督灸配合药物能改善COPD稳定期患者气道炎症,缓解气流受限,调节炎症因子,改善其呼吸功能,从而有助于预防或延缓COPD的病程进展。

综上所述,督灸配合药物治疗COPD稳定期疗效确切,能改善患者呼吸功能及免疫平衡。但本研究由于经费和时间限制,样本量较小,治疗时间相对较短,下一步拟开展大样本、随机双盲的临床研究,同时随访其远期效应,以取得更为有力的循证医学证据。