火针联合骨坏死康复丸治疗肝肾亏虚型股骨头坏死临床观察

张鑫杰,曹玉举,郭永昌,董树平,王俊发,洪景亚

（郑州中医骨伤病医院,郑州 450016）

股骨头坏死（femur head necrosis, FHN）是由于股骨头血供受损或中断,使骨的成分死亡,进而导致股骨头结构改变,发生软骨下骨折出现关节面塌陷,引起髋关节疼痛及功能受限的疾病[1]。据统计,中国 15岁以上的非创伤性FHN约有812万人[2]。本病的主要表现为髋关节疼痛、功能受限,影像学检查可显示股骨头形状及骨质的情况。采用中医中药治疗本病具有独特的优势,创伤小且不良反应少[2-3],中医辨证治疗本病在临床中得到广泛的认可[1]。本研究采用火针联合骨坏死康复丸治疗肝肾亏虚型 FHN,观察其临床疗效并与普通针刺治疗进行比较。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月郑州中医骨伤病医院门诊确诊的70例肝肾亏虚型股骨头坏死患者,按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组35例。试验组中男 26例,女 9例;年龄 18～68岁,平均年龄（46±10）岁;病程 3～40 个月,平均病程（27.76±3.56）个月。对照组中男27例,女8例;年龄20～70 岁,平均年龄（46±10）岁;病程 2～37 个月,平均病程（27.48±2.95）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华中医药学会《股骨头坏死中医辨证标准（2019年版）》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5]中相关诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准;②年龄18岁以上,性别不限;③国际骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous, ARCO）股骨头坏死分期为Ⅱ或Ⅲ期;④患者自愿受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有心、脑、肾的严重疾病或者有精神疾病不能按医嘱服药者;②有晕针、晕血病史,或有出血病史者;③有血液疾病病史者;④正在使用肾上腺皮质激素者。

2 治疗方法

两组均口服骨坏死康复丸（豫药制备字号Z20180008000,郑州中医骨伤病医院生产）。主要为补骨脂9 g,淫羊藿9 g,鹿茸3 g,肉苁蓉9 g,生地黄10 g,怀山药10 g,酒茱萸肉10 g,龟甲9 g,当归9 g,熟地黄10 g,枸杞子10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,五加皮9 g,五味子10 g,天冬 10 g,麦冬 10 g。上述药物加工成水丸,每袋9 g,每次1袋,每日3次,饭后半小时服用。服药期间两组均拄双拐负重做双下肢皮牵引,牵引重量不超过体质量的10%,每日2～3次,每次30～60 min,牵引后主动做下肢功能锻炼。忌生冷冰冻食物,解除吸烟和饮酒。

2.1 对照组

予普通针刺治疗。局部取髀关、伏兔、会阳、阴廉、风市、承扶、殷门、足五里、环跳、居髎和阿是穴;远端取血海、昆仑、三阴交、足三里、太溪。患者取仰卧且髋关节伸直位。先对穴位局部皮肤常规消毒,采用指切或夹持进针法垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在5～30 mm范围内,捻转得气后留针20 min,起针时用消毒干棉球轻轻按压针孔约 2 min。每月治疗1次,3次为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 试验组

采用火针治疗。取局部阿是穴2～3个,另在髀关、伏兔、会阳、承扶、殷门、环跳、足五里、阴廉、风市、居髎、太溪、腰阳关、脾俞中按需选穴,取穴总数5～15个。患者根据穴位位置采用仰卧位或俯卧位,髋关节伸直位。操作前先用记号笔定位,和患者讲解治疗情况,嘱患者放松,消除患者畏惧心理,取得其配合。操作时戴无菌手套,用络合碘消毒剂行局部消毒,以止血钳夹持点燃的乙醇棉球为火源,左手将点燃的棉球移近针刺部位,右手拇指、食指、中指微曲夹持火针针柄,将针尖伸入火焰的外层,先加热针体,再加热针尖。根据针刺深度,确定针体烧红的长度。将针烧至通红时,迅速针刺入穴位,并迅速将针拔出,过程不超过 1 s。一般情况下不留针,特殊情况需留针时,可以配合行针手法,出针后需要用消毒干棉球按压针孔约2 min。每月治疗1次,3次为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 髋关节功能（Harris）评分[6]

从患者的疼痛程度、关节活动度、关节畸形、关节功能4个方面进行评估,满分100分,分值越高髋关节功能越好。大于等于90分为优,80～89分为良,70～79分为可,69分及以下为差。

3.1.2 影像学评价[7]

分别于治疗前后拍骨盆正位和蛙位 X线平片,进行评价比较。评价结果分为稳定和加重2种。

3.1.3 安全性评价

两组治疗前后均检查血常规、血肝肾功能指标,观察并记录治疗过程中断针、滞针的事件以及治疗后有无感染或有无明显瘢痕遗留。

3.2 疗效标准[6]

参照Harris评分[6]评价临床疗效。

优:Harris评分≥90分。

良:Harris评分为80～89分。

可:Harris评分为70～79。

差:Harris评分＜70分。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗后,试验组优良率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后Harris评分比较

治疗前,两组Harris单项评分（疼痛程度、关节活动度、关节畸形和关节功能）以及总评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组Harris单项评分（疼痛程度、关节活动度、关节畸形和关节功能）以及总评分均较同组治疗前升高（P＜0.05）,且试验组均高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后Harris评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后Harris评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05

项目 试验组（35例） 对照组（35例）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后疼痛程度 19.15±5.35 40.17±6.651）2） 21.32±4.88 36.82±6.431）关节活动度 2.13±0.44 4.87±0.251）2）） 2.37±0.61 4.37±0.711）关节畸形 1.32±0.22 3.93±0.151）2） 1.44±0.18 3.76±0.211）关节功能 23.15±4.87 45.63±5.721）2） 22.78±5.11 39.79±6.681）总分 45.75±8.72 88.92±9.221）2） 47.91±7.22 78.69±12.831）

3.4.3 两组治疗后影像学稳定性比较

试验组影像学稳定率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗后影像学稳定性比较 （例）

3.5 安全性评价

两组各有1例出现胃肠道反应,对症处理后缓解。试验组有 1例谷氨酸转移酶升高,对症处理后缓解。两组均未出现断针、滞针情况,且针刺后均未遗留瘢痕且均未有感染。

4 讨论

股骨头坏死（FHN）临床表现主要为腹股沟处或者臀部疼痛,少数患者出现膝关节疼痛或者髋关节功能障碍,也有的出现跛行,疼痛、功能障碍和跛行常常相互影响。X线摄片示股骨头塌陷变形,晚期髋关节间隙狭窄,软骨磨损,出现骨性关节炎,髋关节功能严重受限或者丧失。需要选择全髋关节置换,但可能会出现假体周围骨折、松动、脱位等问题[8]。中医治疗本病有一定疗效,在相关的诊疗共识和指南中得到推荐[9-10]。辨证论治是中医学特色,辨证分型是中医科研和临床的前提[11]。2014年对4 395例股骨头坏死患者统计,大多病程已经2年左右,ARCOⅡ期较多[12]。中医学认为本病以本虚为主,《素问·刺法》中提及“正气存内,邪不可干”,在《素问·评热》中有“邪之所凑,其气必虚”,充分认识到正气虚为本病的内在原因。2016年对1 005例患者的中医证型进行统计,虚证较多,且肝肾亏虚型最多[13]。本病的病机是肝肾亏虚、筋脉失养,治疗以补益肝肾、活血通络为主[14]。

火针不仅有针刺的功效,还有热的功效。病在四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,不通则痛。火针可疏通局部气血,温经通络,缓急止痛[15]。火针是利用特制的针具在火焰上加热到高温后,刺激皮肤上穴位,灼热刺激可使皮肤形成局部充血。由于这种热力刺激伤及表皮与真皮,甚至到达肌层,局部组织的损伤激发了机体的修复机能,使该部位附近的血管扩张,血管壁的渗透性增强,血浆由血管内渗出,从而使机体的应激性增强。有研究表明火针可通过调节神经递质如5羟色胺等的浓度起到镇痛作用[16-17]。另外,火针通过穴位刺激,也可缓解关节肌肉痉挛,提高关节运动功能[18]。火针不仅温阳补气,从而减轻疼痛,还可根据辨证选择不同穴位施治[19]。根据不同体质、不同性质疼痛,选择不同的刺法,如点刺法、散刺法、刺络放血等,起到温经散寒、活血化瘀、止痛缓急的功效。火针治疗可减轻患者疼痛,同时改善功能。临床上常选肝、脾、肾三经穴位,温通肝肾,缓解患者腰膝酸软、形寒怕冷的症状。火针治疗安全性也较高[20-21]。

本研究选择肝肾亏虚型患者,治疗以补益肝肾、填精益髓、温阳补肾为主。骨坏死康复丸为郑州中医骨伤病医院院内制剂,具有填精补髓、温阳益气的功效,用于股骨头坏死康复期的治疗[22]。治疗本病的中药多以甘、温类药物和补益类药物为主[23]。服用骨坏死康复丸可补肾阳、通经络、缓解疼痛,疼痛缓解有助于髋关节功能的改善,从而提高了 Harris评分[24-25]。骨坏死康复丸中许多补肾温阳的药物,如补骨脂、肉苁蓉、淫羊藿和鹿茸。据研究鹿茸的提取物可以促进软骨细胞增殖,抑制软骨细胞分化,提高细胞抗氧化抗炎能力[26],鹿茸成分中的Ⅰ型胶原具有诱导骨髓间充质干细胞向软骨细胞分化的特性[27],从而延缓股骨头坏死的病程,促进骨坏死的修复。淫羊藿内所含的淫羊藿苷可促进微血管修复,通过调节骨代谢增强骨密度,从而治疗股骨头坏死[28],抑制破骨细胞生成,促进成骨细胞的活化和形成[29]。补肾温阳的中药能促进骨髓基质细胞的增殖和分化[30],并且可以影响破骨细胞的活性,从而治疗股骨头坏死[31]。本研究结果显示试验组疼痛程度、关节活动度、关节畸形和关节功能方面的Harris评分均高于对照组,且治疗后试验组临床疗效以及影像学稳定性均高于对照组。

综上所述,火针联合骨坏死康复丸治疗肝肾亏虚型股骨头坏死可提高临床疗效和影像学稳定率,改善髋关节功能,优于普通针刺治疗。