青龙摆尾针法联合火针放血对下肢静脉曲张临床疗效和血液流变学的影响

廖琦,张学艳,孟驰波,张涛,杨婷,谢安树,安亚彬

（四川省内江市第二人民医院临江病区,内江 641000）

外科常见病下肢静脉曲张在各国的发病率差异大,非洲发病率低于 1%,欧美发达国家发病率高达25%～39%[1]。随着我国生活方式改变,久坐时间增加,导致 50岁以上人群中下肢静脉曲张发病率达19.7%[2]。本病表现为下肢肿胀、沉重、疼痛难忍,局部皮肤色素沉着、皮疹、瘙痒,下肢溃疡。治疗难度大、易复发,对患者日常生活造成极大的不利影响[3]。目前采用微创治疗、手术治疗和保守治疗。微创治疗只能治疗复发性浅静脉曲张;手术治疗是高位结扎大隐静脉,但术后复发率高;保守治疗费用低、风险小,患者易于接受[4]。保守治疗中常用针刺治疗,本研究采用飞经走气四法之一的青龙摆尾针法联合火针放血治疗,观察临床疗效以及对患者血液流变学相关指标的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2017年10月至2020年9月内江市第二人民医院临江病区康复医学科收治的 88例下肢静脉曲张患者,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组44例。治疗过程中,对照组因失访脱落1例,观察组因失访脱落1例,最终每组有43例纳入统计。观察组中男 20例,女 23例;年龄 25～80岁,平均年龄（68±12）岁;病程 2～30 年,平均（20.02±9.41）年。对照组中男 21例,女 22例;年龄 28～79岁,平均（65±11）岁;病程 3～32 年,平均（19.89±10.78）年。两组性别、年龄和病程比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准[2]

按临床表现分为7个等级。C0为无可见或可触及的静脉曲张体征;C1为毛细血管扩张或者网状静脉扩张;C2为静脉曲张,直径≥3 mm;C3为C2患者伴下肢水肿者;C4为C2患者伴足靴区色素沉着、脂质硬皮症、白色萎缩等;C5为有 C4表现,伴静脉性溃疡已愈合者,C6为有C4表现,处于疾病活动期者。

1.3 纳入标准[5-6]

①符合上述诊断标准;②年龄 25～80岁;③静脉分类系统（clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system, CEAP）分级为 C2及以上;④能表达自己的病情,无沟通障碍;⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①糖尿病且皮肤破溃久治不愈者;②有严重心脑血管疾病、重大脏器疾病或精神病者;③静脉曲张局部有严重感染者;④晕针或对痛感灵敏不宜接受针刺者;⑤有深静脉血栓者;⑥处于妊娠期或哺乳期者。

1.5 脱落标准

①试验期间发生严重不良反应或其他意外事件,不宜继续接受试验者;②试验期间病情恶化而不宜再继续接受试验者;③试验期间因其他原因病情恶化甚至死亡者;④试验期间不愿意继续接受试验者;⑤试验完成后因联系方式发生变动或其他原因不能获得调查结果者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予手术治疗后口服药物治疗。在硬膜外麻醉后切断且结扎大隐静脉根部之分支,在高位结扎大隐静脉主干,以点式剥脱法剥离和去除不能消除的曲张静脉,并在手术完成后给予加压包扎。口服羟苯磺酸钙胶囊,每粒0.5 g,每次1粒,每日2次;口服迈之灵片,每片150 mg,每次2片,每日2次。共服用30 d。

2.2 观察组

予青龙摆尾针法联合火针放血治疗。青龙摆尾针法,在双侧血海、阳陵泉处以弹针速刺法进针,针刺深度3 cm左右,调针催气,待针下得气后,持针尾把针身放倒,缓慢摇动针身,使针感传至病所,留针 30 min。每日治疗1次,共治疗30 d。火针放血,取静脉隆起部位标记,局部皮肤常规消毒后,以乙醇灯将火针针身前三分之一处烧至白热,用火针直刺患处血络,深度4～5 mm,速进速出,针刺5次。若出血不顺畅则用火罐快速拔于点刺部位以促血外出,每次出血量20～30 mL为度。每3日治疗1次,共治疗10次,即30 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score, VCSS）和静脉功能损害程度评分（venous disability score, VDS）

分别于治疗前后评估两组患者 VCSS各项评分及总分,并评估两组患者VDS评分。VCSS评分共有8个项目,分别是炎症、疼痛、静脉曲张、静脉水肿、硬结、酸胀麻木、压迫治疗和活动溃疡数,每项分值为0～5分,得分越高说明越严重。VDS评分为 0～3分,无症状为 0分,有症状但能日常活动无需压力治疗为1分,在器械支撑或压力压迫下可日常活动为2分,在压力治疗或抬高肢体后仍不能日常活动为3分。

3.1.2 各项临床症状和体征的改善时间

分别观察并记录两组患者各项症状和体征的改善时间。临床症状和体征分别是炎症、溃疡、酸胀麻木、硬结、下肢水肿、静脉曲张和疼痛。

3.1.3 血管内皮细胞功能相关指标

分别于治疗前后抽取两组患者静脉血10 mL,采用密度梯度离心法检测外周血循环内皮细胞（circulating endothelial cells, CEC）数量以及血浆内皮素（endothelin, ET）-1 和一氧化氮（NO）的水平。

3.1.4 血清细胞凋亡相关指标

分别于治疗前后抽取两组患者静脉血10 mL,采用酶联免疫吸附法检测血清B淋巴细胞瘤因子相关X蛋白（B lymphocyte tumor factor associated X protein,Bax）、B 淋巴细胞瘤-2（B-lymphoma, Bcl-2）、半胱氨酸天冬安氨酸蛋白酶-3（cysteine aspartate proteinase, caspase-3）的水平。

3.1.5 血清免疫炎性反应相关指标

分别于治疗前后抽取两组患者静脉血10 mL,采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素（interleukin,IL）-6、C 反应蛋白（C reactive protein, CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α的水平。

3.1.6 血液流变学相关指标

分别于治疗前后抽取两组患者静脉血10 mL,采用全自动血液流变仪检测检测全血黏度、血浆黏度、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、纤维蛋白原及红细胞比容。

3.2 疗效标准[5-6]

治愈:曲张的静脉丛变平,创面上的溃疡基本愈合,疼痛症状消失。

好转:曲张的静脉丛变小,创面溃疡显著缩小 30%以上,疼痛减轻。

无效:曲张的静脉丛无明显改善,创面溃疡基本无变化,疼痛无缓解。

3.3 统计学方法

采用PEMS3.1软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用成组t检验。组间单向有序等级资料比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VCSS各项评分和总分比较

治疗前,两组 VCSS各项评分和总分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组VCSS各项评分和总分均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后VCSS各项评分和总分比较 （±s，分）

表1 两组治疗前后VCSS各项评分和总分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 治疗前 治疗后观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值 观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值炎症 3.15±1.08 3.19±1.22 0.161 0.873 1.27±0.881） 2.30±0.931） 5.275 0.000疼痛 3.16±1.22 3.18±1.15 0.078 0.938 1.13±1.081） 2.02±1.191） 3.632 0.001静脉曲张 3.21±1.17 3.20±1.14 0.040 0.968 1.32±0.971） 2.15±1.031） 3.847 0.000静脉水肿 3.29±1.50 3.26±1.33 0.098 0.922 1.46±0.701） 2.14±0.881） 3.966 0.000硬结 3.78±0.38 3.91±0.84 0.925 0.358 1.65±0.531） 3.01±0.771） 9.540 0.000酸胀麻木 3.20±1.31 3.08±1.14 0.453 0.652 1.51±0.701） 2.05±0.821） 3.284 0.002压迫治疗 3.27±1.18 3.11±1.05 0.664 0.508 1.52±0.891） 2.10±1.071） 2.733 0.008活动溃疡 3.23±1.85 3.12±2.01 0.264 0.792 1.36±1.011） 2.38±1.101） 4.479 0.000总分 26.29±9.69 26.05±9.88 0.292 0.771 11.22±6.761） 18.15±7.791） 2.348 0.021

3.4.2 两组治疗前后VDS评分比较

治疗前,两组 VDS评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组VDS评分均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后VDS评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后VDS评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 43 2.22±0.56 1.06±0.541）对照组 43 2.27±0.45 1.51±0.521）t值 - 0.456 3.936 P值 - 0.649 0.000

3.4.3 两组临床症状和体征改善时间比较

治疗后,观察组各项症状和体征的改善时间均较对照组明显缩短（P＜0.05）,详见表3。

表3 两组临床症状和体征改善时间比较 （±s，d）

表3 两组临床症状和体征改善时间比较 （±s，d）

组别 例数 炎症 溃疡 酸胀麻木 硬结 下肢水肿 静脉曲张 疼痛观察组 43 5.24±1.20 8.07±1.21 3.92±1.15 5.22±1.50 8.17±1.28 7.91±1.23 2.34±1.07对照组 43 10.15±1.32 13.42±1.50 7.76±1.23 9.77±1.23 15.11±1.63 15.02±1.50 6.00±2.12 t值 - 18.048 18.204 14.954 15.381 21.958 24.035 10.107 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗后,两组临床疗效经Ridit分析,差异具有统计学意义（U＝2.0622,P＝0.0392＜0.05）,详见表 4。

表4 两组临床疗效比较 （例）

3.4.5 两组治疗前后血管内皮细胞功能相关指标比较

治疗前,两组血管内皮细胞功能相关指标（NO、ET-1水平以及 CEC数量）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组NO水平较同组治疗前明显降低（P＜0.05）,且观察组低于对照组（P＜0.05）。治疗后,两组ET-1浓度和CEC数量均较同组治疗前明显上升（P＜0.05）,且观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后血管内皮细胞功能相关指标比较 （±s）

表5 两组治疗前后血管内皮细胞功能相关指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 治疗前 治疗后观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值 观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值NO（µmol/L） 24.37±4.98 23.25±4.73 1.069 0.288 17.84±3.451） 19.78±3.761） 2.493 0.015 CEC（个/µL） 2.87±0.35 2.76±0.26 1.654 0.102 4.18±0.831） 5.25±1.111） 5.062 0.000 ET-1（pg/L） 28.12±3.95 27.48±3.87 0.264 0.792 33.52±4.391） 38.64±4.681） 5.232 0.000

3.4.6 两组治疗前后血清免疫炎性反应相关指标比较

治疗前,两组血清免疫炎性反应相关指标（CRP、IL-6和 TNF-α水平）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组血清CRP、IL-6和TNF-α水平均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表 6。

表6 两组治疗前后血清免疫炎性反应相关指标比较 （±s）

表6 两组治疗前后血清免疫炎性反应相关指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 治疗前 治疗后观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值 观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值CRP（mg/L） 26.92±4.20 27.51±3.23 0.730 0.467 13.44±2.471） 15.68±2.531） 4.154 0.000 IL-6（ng/L） 53.24±11.16 52.78±12.40 0.181 0.857 18.32±10.381） 25.10±12.661） 2.716 0.008 TNF-α（ng/L） 58.19±13.01 56.28±12.74 0.688 0.494 24.69±11.521） 32.23±13.281） 2.812 0.006

3.4.7 两组治疗前后血清细胞凋亡相关指标比较

治疗前,两组血清细胞凋亡相关指标（Bax、Bcl-2和 caspase-3水平）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组血清Bax水平较同组治疗前降低（P＜0.05）,血清Bcl-2和caspase-3水平均较同组治疗前升高（P＜0.05）。治疗后,观察组血清Bax水平低于对照组（P＜0.05）,观察组血清 Bcl-2和 caspase-3水平高于对照组（P＜0.05）。详见表7。

表7 两组治疗前后血清细胞凋亡相关指标比较 （±s，mg/L）

表7 两组治疗前后血清细胞凋亡相关指标比较 （±s，mg/L）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 治疗前 治疗后观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值 观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值Bax 7.22±1.15 7.23±1.28 0.038 0.969 3.56±0.971） 7.18±1.141） 15.859 0.000 Bcl-2 4.98±1.15 5.07±1.06 0.377 0.707 11.63±1.011） 5.46±1.131） 26.696 0.000 caspase-3 4.14±1.33 4.32±1.07 0.692 0.491 8.72±1.271） 4.70±0.351） 22.997 0.000

3.4.8 两组治疗前后血液流变学相关指标比较

治疗前,两组血液流变学相关指标（全血黏度、血浆粘度、ESR、纤维蛋白原和红细胞比容）比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组各项血液流变学相关指标均较同组治疗前降低（P＜0.05）,且观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表8。

表8 两组治疗前后血液流变学相关指标比较 （±s）

表8 两组治疗前后血液流变学相关指标比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

项目 治疗前 治疗后观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值 观察组（43例） 对照组（43例） t值 P值高切全血黏度（10/s） 7.77±0.76 7.85±0.68 0.514 0.608 4.79±0.531） 5.08±0.511） 2.585 0.012中切全血黏度（10/s） 8.04±0.60 8.03±0.66 0.074 0.942 4.94±0.421） 5.31±0.551） 3.506 0.001低切全血黏度（10/s） 11.02±1.24 10.96±1.17 0.231 0.818 6.12±1.241） 7.08±1.431） 3.326 0.001血浆黏度（mPa·s） 2.91±0.30 2.89±0.22 0.353 0.725 1.58±0.291） 2.04±0.271） 7.613 0.000 ESR（mm·h） 53.50±1.24 53.68±1.36 0.641 0.523 34.11±1.491） 40.02±1.551） 18.025 0.000纤维蛋白原（g/L） 4.95±1.17 4.93±1.05 0.083 0.934 2.26±1.181） 3.19±1.201） 3.624 0.001红细胞比容（%） 1.73±0.06 1.71±0.04 1.819 0.073 0.52±0.041） 0.90±0.051） 38.916 0.000

4 讨论

下肢静脉曲张主要是由下肢浅静脉不正常回流造成,属于慢性静脉瘀血。主要症状是下肢静脉异常曲张,下肢部位色素深伴溃疡、瘀积性皮炎,踝部出现水肿[7]。采用手术配合药物治疗仍有较高的复发率[8]。在中医学中可归属于“筋瘤”“脉痹”“老烂腿”“镰疮”的范畴。谢亚娟[9]用针灸和中药利湿通瘀方湿敷治疗下肢静脉曲张伴淤积性皮炎,可明显改善临床症状,有助于创面愈合,缩短了住院时间,降低术后并发症的发生率。王平东等[10]采用针灸联用四妙勇安汤治疗湿热下注型下肢静脉曲张,可提高临床疗效,减少术后并发症的发生。《灵枢·刺节真邪》中提到“有所节,中于筋,筋曲不得伸,邪气居其间而不反,发为筋瘤”,这里的“邪气”其实是风寒。阴邪风寒损伤阳气,气血凝滞,脉络闭阻,肢体失去阳气濡养而致筋瘤[11]。因此,本病的治疗原则是活血通络、温经散寒。汪海敏等[12]采用温针灸治疗下肢静脉曲张术后的患者。下肢经脉阳气汇聚在筋会阳陵泉穴处,针刺阳陵泉穴能振奋下肢之阳气;血海为十二经气血之海,针刺血海可养血补血、活血化瘀及引血归经。针刺血海、阳陵泉二穴能活血通络、温通阳气。发病位置在下肢的经筋,气滞血瘀,凝结经筋,针刺气感之力度不能直达病处,而行青龙摆尾针法能起到飞经走气的功效。《金针赋》:“青龙摆尾,如扶船舵,不进不退,一左一右,慢慢拨动。”青龙摆尾针法是一种通经接气的手法[13],吴菁菁等[14]把操作青龙摆尾针法时的动作形态比喻为苍龙摆尾,状似苍老之龙尾缓慢地左右方向摆动,貌似苍老缓慢,实则内力十足,力道缓慢均匀,激发经气。青龙摆尾针法的操作要点是缓慢摇动针身,针随气左右摇动,推气前行至气达病所。如此能通达经气,温通经筋的气血,祛瘀生新。火针又称为“燔针”,用在病变部位进行刺络放血,可温通经脉、祛瘀生新。放血可祛除静脉淤积的病理产物,使气血调和、经脉顺畅[15]。邓志江等[16]采用散刺创面周围穴位治疗气虚血瘀型下肢静脉曲张,临床疗效较好。

本研究结果显示,观察组能明显降低VCSS和VDS评分,且炎症、疼痛、静脉曲张、静脉水肿、硬结、酸胀麻木、压迫治疗和活动溃疡数的单项评分均低于对照组。治疗后,观察组炎症、疼痛、静脉曲张、酸胀麻木、硬结、下肢水肿和溃疡的改善时间均短于对照组,表明青龙摆尾针法联合火针放血能更好地改善下肢静脉曲张的症状,减轻静脉功能的损害。下肢静脉曲张患者的血液黏度大,红细胞聚集性明显增强,易形成血栓[17]。治疗后观察组全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞比容均低于对照组,表明青龙摆尾针法联合火针放血对患者血液流变学指标有更好的改善作用。炎性因子会损伤血管内皮细胞的功能,促进血小板聚集,造成并加重血液高凝状态进而形成血栓[18]。本研究结果显示,观察组治疗后血清免疫炎性反应指标CRP、IL-6和 TNF-α水平明显低于对照组。血管内皮细胞负责血浆与组织间液间的交换代谢,同时分泌多种生物活性物质以维持血管正常压力,从而能保证血液流动之顺畅。血管内皮细胞损伤程度与 NO、ET-1水平以及CEC数量呈正相关[19]。本研究结果显示,观察组治疗后NO及ET-1水平和CEC数量均低于对照组,提示青龙摆尾针法联合火针放血对血管内皮细胞的修复和保护作用优于手术联合西药治疗。治疗后两组的ET-1水平和CEC数量均较治疗前明显上升,可能与本病的病理过程相关。有研究认为下肢静脉曲张与细胞凋亡有关,人体细胞的稳定有赖于细胞凋亡和增值间的相互平衡[20]。在血管疾病研究领域,细胞凋亡的研究最初是从血管硬化闭塞开始的[17]。血清 Bax、Bcl-2水平和细胞凋亡联系紧密,Bax在血清中浓度升高会促进细胞凋亡进程,而 Bcl-2浓度上升则会抑制细胞凋亡进程。故细胞遭受到较严重的凋亡刺激后血清Bax、Bcl-2浓度能直接影响到细胞的存活率。此外,caspase-3水平亦是细胞凋亡中处于下游阶段的起关键作用的凋亡抑制蛋白酶[21]。观察组治疗后血清Bax水平较治疗前明显下降,而血清 Bcl-2和caspase-3水平较治疗前明显上升,表明青龙摆尾针法联合火针放血能抑制细胞凋亡进程。

综上,青龙摆尾针法联合火针放血可改善下肢静脉曲张患者的症状和体征,提高血管内皮细胞功能,改善血清免疫炎性反应指标、细胞凋亡指标及血液流变学指标,优于手术联合口服药物治疗。