针刺联合米非司酮治疗巧克力囊肿气滞血瘀型痛经临床研究

席琳琳,刘玉,郭东霞,黄风雷,李同民

（聊城市东昌府区妇幼保健院,聊城 252000）

痛经是卵巢巧克力囊肿最为典型、常见的临床症状,系由子宫内膜异位增生侵犯卵巢所致,常于月经来潮前出现,可持续至整个月经期[1]。研究表明,约40%～70%的卵巢巧克力囊肿患者存在痛经症状[2]。痛经严重困扰着卵巢巧克力囊肿患者,影响其身心健康,降低其生活质量[3]。米非司酮是治疗卵巢巧克力囊肿痛经的常用药,可抑制促黄体生成素、促卵泡生成素的分泌,降低内膜活性,促进异位增生病灶萎缩,缓解痛经症状,但肝功能异常、在位内膜过度增生等不良反应较为常见[4-5]。近年研究表明针灸可明显缓解痛经症状,且安全性高,在治疗卵巢巧克力囊肿痛经方面具有良好前景[6]。本研究采用针刺联合米非司酮治疗卵巢巧克力囊肿患者气滞血瘀型痛经并观察其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入80例2017年1月至2019年11月聊城市东昌府区妇幼保健院收治的卵巢巧克力囊肿并有气滞血瘀型痛经的患者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组40例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科疾病诊断标准》[7]中卵巢巧克力囊肿的诊断标准。出现继发性痛经、月经异常、不孕等临床症状;在子宫一侧或双侧附件区扪及张力较大的不活动包块,有压痛;影像学检查中,B超可见异位囊肿,囊内有细小絮状光点,或MRI可见出血性囊肿。痛经、不孕、妇检、影像学检查中符合3项以上,且血清CA125或抗子宫内膜抗体检查阳性即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医妇科学》[8]中气滞血瘀型痛经的诊断标准。主症为经前或经期小腹胀痛,盆腔结节或包块,经血量少,行而不畅,经色偏黯有血块。次症为乳房胀痛,胸闷不舒,舌紫黯或有瘀点,脉弦。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄20～45岁的未绝经女性;③单侧卵巢异位囊肿,囊肿平均直径≤5 cm;④近3个月内未使用激素药、避孕药;⑤患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①原发性痛经者;②合并有子宫肌瘤、急慢性盆腔炎、妇科恶性肿瘤等妇科疾病者;③妊娠期、哺乳期者;④合并有心血管、肺、肝、肾等严重疾病者。

1.5 脱落和剔除标准

①出现严重不良反应者;②主动要求退出者;③擅自使用其他治疗方式者;④资料不全影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 对照组

月经第 1天起予口服米非司酮（北京紫竹药业有限公司,国药准字H20010633）,每次10 mg,每日1次,连续治疗3个月。

2.2 观察组

在对照组口服米非司酮治疗基础上,予针刺治疗。取子宫（双）、血海（双）、三阴交（双）、合谷（双）、太冲（双）。患者取仰卧位,暴露穴位局部皮肤,常规消毒后,采用指切法进针,子宫、血海、三阴交直刺约1寸,合谷、太冲直刺约0.5寸;行平补平泻手法,得气后留针30 min。隔日针刺1次,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 COX痛经症状评分量表（Cox menstrual symptom scale, CMCC）[9]

在治疗前末次月经及治疗后首次月经结束时,两组患者自行完成CMCC问卷。包括小腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、头痛等18项痛经主要症状及伴随症状,每项均包括严重程度评分及发作时间评分两部分。严重程度评分,0分为无,1分为可感受到,2分为有症状但不影响日常生活,3分为症状已影响生活,4分为症状严重影响生活。发作时间评分,0分为无,1分为持续时间＜3 h,2分为持续时间 3～7 h,3分为持续时间24 h,4分为持续几天。

3.1.2 异位囊肿最大截面积

治疗前后的月经干净后3～5 d行阴道B超检查,测量异位囊肿最大截面的长、短径,计算异位囊肿最大截面积。异位囊肿最大截面积＝1/4 π×长径×短径。

3.1.3 血清转化生长因子（transforming growth factor, TGF）- β1 和白介素（interleukin, IL）-17水平

治疗前后分别抽取患者清晨空腹静脉血 3 mL,采用酶联免疫吸附法测定两组患者血清TGF-β1和IL-17水平。

3.2 疗效标准[10]

临床痊愈:痛经症状基本消失,连续3个月经周期未复发。

显效:痛经症状明显缓解,可坚持工作、学习。

好转:痛经症状稍有减轻,影响工作、学习,3个月经周期内复发。

无效:痛经症状好转不明显。

总有效率＝[（临床痊愈例数＋显效例数＋好转例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;不符合正态性的计量资料比较采用非参数检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率为 92.5%,对照组为 65.0%,差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后CMCC量表痛经症状严重程度、发作时间总评分比较

治疗前,两组CMCC量表痛经症状严重程度总评分、发作时间总评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组症状严重程度总评分、发作时间总评分均低于治疗前（P＜0.05）,且观察组症状严重程度总评分、发作时间总评分低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后CMCC量表痛经症状严重程度、发作时间总评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后CMCC量表痛经症状严重程度、发作时间总评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 症状严重程度总评分images/BZ_81_1978_1804_2240_1853.pngimages/BZ_81_2072_1876_2147_1925.png观察组 40 治疗前 22.00±3.33 21.43±3.55治疗后 7.88±2.711）2） 6.88±2.171）2）对照组 40 治疗前 22.25±3.12 20.65±3.21治疗后 13.33±2.701） 10.83±2.131）

3.4.3 两组治疗前后血清TGF-β1和IL-17水平比较

治疗前,两组间的血清TGF-β1和IL-17水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,对照组血清TGF-β1和IL-17水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）,观察组血清 TGF-β1和 IL-17水平低于同组治疗前（P＜0.05）和对照组治疗后（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后血清TGF-β1和lL-17水平比较 （±s）

表4 两组治疗前后血清TGF-β1和lL-17水平比较 （±s）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数images/BZ_81_1094_2883_1169_2932.pngimages/BZ_81_1190_2883_1228_2932.pngβ µg/L）images/BZ_81_1797_2883_1910_2932.pngng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 32.65±5.86 27.92±4.411）2） 31.89±5.45 21.69±3.611）2）对照组 40 33.52±5.13 32.78±5.45 31.13±6.22 28.87±6.53

3.4.4 两组治疗前后异位囊肿最大截面积比较

治疗前,两组间的异位囊肿最大截面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组异位囊肿最大截面积均小于治疗前（P＜0.05）,且观察组小于对照组（P＜0.05）。详见表 5。

表5 两组治疗前后异位囊肿最大截面积比较（±s，cm2）

表5 两组治疗前后异位囊肿最大截面积比较（±s，cm2）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 40 11.45±1.88 8.46±1.391）2）对照组 40 11.08±2.15 9.52±1.341）

4 讨论

卵巢巧克力囊肿痛经的疼痛感与异位病灶大小并无明显相关性,而与炎性免疫机制、神经解剖学改变、盆腔黏连等相关[11]。腹腔液前列腺素水平升高,使平滑肌过度收缩,子宫血流明显减少、酸性代谢产物堆积,进而导致痛经发生;卵巢巧克力囊肿患者异位病灶中存在密集的神经纤维,神经纤维密度与疼痛强度关系密切;异位囊肿的反复出血、吸收及炎性反应,导致盆腔黏连,组织张力改变,使瘀血堆积,对盆腔产生刺激,造成盆腔疼痛[11-12]。

近年研究表明,TGF-β1和IL-17与卵巢巧克力囊肿痛经明显相关。TGF-β1有抑制免疫活性细胞增殖及淋巴细胞分化、促进成纤维细胞生长的作用。子宫内膜异位症患者TGF-β1表达升高,抑制巨噬细胞、T淋巴细胞活性,降低免疫监视功能,产生类似于恶性肿瘤的侵袭性;TGF-β1表达异常,还引起血管内皮生长因子活化,使病灶周围微血管增多,增强异位内膜种植能力;其还通过促进纤维蛋白形成、纤维细胞增生,引起盆腔黏连,导致不孕症的发生[13-14]。IL-17可诱导巨噬细胞、T淋巴细胞分泌IL-6、TNF-α等,加重炎性反应,间接参与子宫内膜异位症发病,还可促进有丝分裂,直接刺激间质细胞增生,加重子宫内膜异位症[15]。

卵巢巧克力囊肿属中医学“痛经”“癥瘕”范畴,其病位在冲任、胞宫,变化在气、血。瘀血阻滞胞宫、冲任是本病基本病机[16]。经期或产后调摄不当、房事不节、外感六淫等,致冲任损伤、胞宫藏泻失司,使部分经期经血不能正常排出体外而蓄积成瘀,瘀血阻络,不通则痛,瘀血壅阻于冲任、胞宫,凝结成块,则成癥瘕[17]。本病患者多为育龄期女性,易生气、烦躁,致七情内伤,肝失疏泄,气机郁滞,气郁不行致血运不畅,瘀血停留胞宫、冲任,胞脉不通[18]。可见,气滞血瘀证是本病常见证型,治疗当以行气活血、祛瘀止痛为原则。

针刺发挥活血化瘀、行气消癥功效,治疗卵巢巧克力囊肿痛经可使气血运行通畅,经络畅达,则瘀化癥消,疾病可除。本研究选取子宫、血海、三阴交、合谷、太冲。其中,子宫穴位于中极穴旁开3寸,为主治妇科疾病的经外奇穴,有调经理气之效,且靠近胞宫,可疏通病灶局部经络、气血,散瘀消癥之效尤著;血海为足太阴脾经穴,调经统血,健脾益气,且养血活血兼顾,善治各种血证;三阴交为肝经、脾经、肾经的交会穴,可健脾理血、益肾平肝;合谷、太冲为四关穴,此二穴相配伍,一气一血、一阳一阴、一升一降,相互为用,有行气活血、解郁止痛作用。以上诸穴相配,共奏行气解郁、活血化瘀、消癥止痛之功。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组;两组CMCC量表痛经症状严重程度总评分、发作时间总评分均降低,观察组痛经症状严重程度总评分、发作时间总评分低于对照组;表明针刺联合米非司酮治疗卵巢巧克力囊肿气滞血瘀型痛经的临床疗效优于单纯米非司酮治疗,能减轻痛经症状严重程度,缩短痛经发作时长。治疗后,两组异位囊肿最大截面积均减小,观察组异位囊肿最大截面积小于对照组;表明针刺联合米非司酮可促进异位病灶萎缩。治疗后,对照组血清TGF-β1、IL-17水平无明显变化,观察组血清TGF-β1、IL-17水平均降低,且均低于对照组;表明针刺联合米非司酮可降低患者血清 TGF-β1、IL-17水平,其作用机制可能与此相关。

综上所述,针刺联合米非司酮治疗卵巢巧克力囊肿患者气滞血瘀型痛经的疗效优于单纯米非司酮治疗,可改善痛经症状,促进异位病灶萎缩,降低血清TGF-β1和IL-17水平。