术前影像学规划在经皮椎体成形术中的应用

刘春磊，王湘江，邹 华，龙 英

经皮椎体成形术(PVP)治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折具有创伤小、手术简单、临床疗效良好等优点[1-3]，同时可避免长期卧床导致的相应并发症，现已广泛应用于临床。但PVP需在C臂机下多次透视定位及注入骨水泥，增加了医患的放射线曝露。目前，许多新设备、新技术致力于减少透视次数、缩短手术时间[4-6]。2012年1月～2016年12月，我科采用PVP治疗578例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者，本研究分析术前影像学规划在指导PVP治疗中的作用，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：① 肿瘤所致的病理性骨折；② 2个节段以上新鲜骨折。本研究共纳入578例，男434例，女144例，年龄57～91岁；伤椎689节。我科自2016年1月开始常规实施术前影像学规划指导PVP治疗，本研究将2012 年1月～2015 年12月采用常规PVP治疗的348例患者纳入常规组；将2016年1～12月采用术前影像学规划指导PVP治疗的230例患者纳入规划组。通过倾向评分匹配(PSM)的方法按1 ∶1的比例得到与规划组在年龄、性别、术前疼痛VAS评分相匹配的常规组，两组各145例。PSM 匹配前、后两组术前临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。伤后至手术时间1～7 d。

1.2 规划组术前准备① 患者行胸腰椎正、侧位X线及MRI检查。② 在腰椎MRI上确定解剖学L5椎体位置，从L5椎体向上数，确定伤椎位置。③ 在腰椎MRI上确定解剖学L5椎体位置后平移至腰椎正、侧位X线片上，从L5椎体向上数，确定伤椎位置。④ 根据伤椎骨折形态、伤椎上下间隙宽窄、伤椎骨赘、邻近椎体特有形态等确定伤椎唯一性。⑤ 根据伤椎骨折形态大小、骨折水肿区域的分布、椎体基底静脉孔大小、椎体是否后壁骨折等确定伤椎的穿刺方向及穿刺深度。

1.3 手术方法局部麻醉。患者俯卧位，胸部及髂部垫枕，保持腰部过伸静止状态。C臂机在椎体网格定位器透视下确定伤椎椎弓根在体表的投影并加以标记。麻醉效果满意后用尖刀在伤椎椎弓根体表投影处外0.5～1.0 cm切开，长约3 mm。规划组按术前规划刺入穿刺针进入骨质2 cm， C臂机正位透视显示穿刺针在椎弓根投影内缘时，再侧位透视确认进针方向及深度。调制骨水泥至糊状，抽入注射器并放置于冰水混合物中。取出穿刺针针芯，注入骨水泥，透视下确认骨水泥在骨髓水肿靶区弥散满意后拔除穿刺针。常规组采用常规PVP治疗。

1.4 术后处理术后第1天佩带腰围下床活动并摄伤椎体正、侧位X线片复查，观察骨水泥渗漏情况。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中透视次数，术后骨水泥渗漏比。② 采用VAS评分评价患者腰痛情况。③ 术后骨水泥渗漏情况。

2 结果

PSM匹配前两组手术情况比较：术中透视次数、手术时间规划组均少(短)于常规组，差异均有统计学意义(P<0.001) ；术后骨水泥渗漏比、术后1 d VAS评分规划组均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 PSM 匹配后两组手术情况比较：术中透视次数、手术时间规划组少(短)于常规组，差异均有统计学意义(P<0.001) ；术后骨水泥渗漏比、术后1 d VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

两组典型病例见图1～8。

表1 PSM匹配前后两组临床资料比较

表2 PSM 匹配前后两组手术情况比较

图1 患者，女，74岁，T8、L2椎体压缩骨折，采用常规PVP治疗 A．术前胸椎X线片，显示T8椎体压缩骨折；B．术前腰椎X线片，显示L2椎体压缩骨折；C．术前胸腰椎MRI，显示T8、L2椎体骨髓水肿；D．术后1 d胸椎X线片，显示T8、L2椎体骨水泥填充；E.术后1 d腰椎X线片，显示L2椎体骨水泥椎前渗漏 图2 患者，女，69岁，T12椎体压缩骨折，采用常规PVP治疗 A．术前胸腰椎X线片，显示T12椎体压缩骨折；B．术前胸腰椎MRI，显示T12椎体骨髓水肿；C．术后胸腰椎X线片，显示T12椎体骨水泥填充，骨水泥椎旁渗漏 图3 患者，女，77岁，T6，9椎体压缩骨折，采用常规PVP治疗 A．术前胸腰椎X线片，显示T6，9椎体压缩骨折；B．术前胸椎MRI，显示T6，9椎体骨髓水肿；C．术后胸椎X线片，显示T6，9椎体骨水泥填充，肺部栓塞(骨水泥) 图4 患者，女，67岁，L1椎体压缩骨折，采用常规PVP治疗 A．术前胸腰椎X线片，显示L1椎体压缩骨折；B．术前胸腰椎MRI，显示L1椎体骨髓水肿；C．术后腰椎X线片，显示L1椎体骨水泥填充，腰部肌肉骨水泥残留

图5 患者，女，63岁，L1，4椎体压缩骨折，采用术前影像规划指导PVP治疗 A．术前腰椎X线片，显示L1，4椎体压缩骨折；B．术前胸腰椎MRI，显示L1，4椎体骨髓水肿；C．术后腰椎X线片，显示L1，4椎体骨水泥填充 图6 患者，女，65岁，L3椎体压缩骨折，采用术前影像规划指导PVP治疗 A．术前腰椎X线片，显示L3椎体压缩骨折；B．术前腰椎MRI，显示L3椎体骨髓水肿；C．术后腰椎X线片，显示L3椎体骨水泥填充 图7 患者，女，64岁，T11椎体压缩骨折，采用术前影像规划指导PVP治疗 A．术前胸椎X线片，显示T11椎体压缩骨折；B．术前胸椎MRI，显示T11椎体骨髓水肿；C．术后胸椎X线片，T11椎体骨水泥填充 图8 患者，女，79岁，L1椎体压缩骨折，采用术前影像规划指导PVP治疗 A．术前胸腰椎X线片，显示L1椎体压缩骨折；B．术前腰椎MRI，显示L1椎体骨髓水肿；C．术后腰椎X线片，显示L1椎体骨水泥填充

3 讨论

PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折现已普及[7-9]，有条件的医院使用G臂机透视引导、CT 引导下穿刺、计算机导航甚至机器人引导下穿刺辅助治疗[4-5]。但大多数医院往往还是基于个人经验[9-10]，术前通过胸腰椎正、侧位片定位及术中C臂机透视下穿刺。由于术中椎体定位及穿刺需要多次C臂机透视，增加了医患放射线曝露次数。研究显示[11]，脊椎手术是所有骨科手术中放射线曝露最多的。

我们认为，术前通过影像学规划，确定解剖伤椎体和穿刺路径，可以减少透视次数，提高穿刺的准确度，缩短手术时间，减少医患放射线曝露次数。本研究提出术前影像学规划 “三确定方案”：① 确定伤椎的解剖位置；② 确定伤椎的唯一性；③ 确定伤椎的通道。首先，要有完整的胸腰椎正、侧位X线片和MRI，这样可以避免漏诊[12]。从胸腰椎MRI上确定解剖学L5椎体位置并往上确定伤椎，平移至胸腰椎正、侧位X线片确定伤椎，这样可以避免腰椎骶化、骶椎腰化、肋骨变异等带来的错误定位。其次，C臂机显示器往往只能显示3～5个椎体，若术中从L5椎体开始多次向伤椎体平移定位，不仅增加了手术中定位次数和手术时间，而且增加了医患的放射线曝露，容易出现定位错误。所以根据伤椎形态、伤椎上下间隙宽窄、骨赘、邻近椎体特有形态等确定伤椎的唯一性后，术中使用椎体定位网只需1次定位。最后，根据伤椎大小、骨折水肿区域的分布、椎体周围静脉丛分布、椎体基底静脉孔大小、是否椎体后壁骨折等行靶向穿刺，减少了透视次数，提高了穿刺的准确性。

PSM是用于均衡性研究组间混杂因素的均预处理方法，以减少偏倚[11]。本研究采取PSM 方法比较常规组和规划组采用PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效。PSM匹配前、后术中透视次数和手术时间规划组均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)，说明术前影像学规划可以减少无效的透视，缩短手术时间[13]。PSM匹配前术后1 d VAS评分、术后骨水泥渗漏比均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前影像学规划可以靶向穿刺，向骨髓水肿区注射骨水泥，术后效果较常规注射骨水泥的效果好[14]；而且术前影像学规划可以预知椎体前、后壁是否骨折及椎体周围可见的静脉丛，减少术中骨水泥渗漏[15-16]。本研究中，PSM匹配后术后骨水泥渗漏比、术后1 d天VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；说明按1 ∶1匹配剔除混杂因素后，两组术后疗效相似。

综上所述，术前影像学规划指导PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折可以减少术中透视次数、缩短手术时间，特别是在基层医院可以缩短初学者的学习曲线，提高术者的均质性。