不同年龄段患者行全膝关节置换术的疗效比较

乔凌晖，周佩玲，顾羊林

全膝关节置换术(TKA) 因具有良好的临床疗效和安全性，目前已成为晚期骨关节炎或类风湿关节炎的常用治疗手段，极大程度地改善了患者的疾病预后和生活质量[1-2]。大量研究[1-4]认为，经非手术治疗无效或效果不显著的患者应考虑行TKA治疗。然而，现阶段对于年龄因素是否影响患者行TKA术后疗效的相关研究较少。2014年1月～2018年6月，南京医科大学附属无锡第二医院骨科采用TKA治疗145例膝骨关节炎患者，本研究排除26例66～74岁患者的资料，突出比较64例年轻患者和55例高龄患者行TKA术后的临床疗效与安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 膝骨关节炎符合TKA手术指针；② 经6个月药物治疗无明显好转。③ 年龄≤65岁或≥75岁；④ 患者或家属均签署知情同意书。排除标准：① 有严重精神疾患；② 有严重的内科系统疾患，无法耐受手术;③ 有外伤、感染等活动期急性关节损伤;④ 屈膝功能障碍，不能主动活动膝关节。

1.2 病例资料本研究共纳入119例，均为单膝TKA。患者均经非手术治疗6个月以上，但症状不缓解。病程≥2年。将年龄≤65岁的年轻患者纳入A组，≥75岁的高龄患者纳入B组。① A组：64例，男17例，女47例，年龄32～65(63.4±4.8)岁。BMI 18.1～28.6(23.0±1.9)kg/m2。原发性骨关节炎58例，类风湿关节炎6例。合并症：高血压27例，糖尿病7例，冠心病5例。② B组：55例，男18例，女37例，年龄75～83(77.3±2.1)岁。BMI 21.8～28.2(23.1±1.1)kg/m2。原发性骨关节炎48例，类风湿关节炎7例。合并症：高血压33例，糖尿病12例，冠心病9例。两组术前性别、BMI、病因、合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位。做患膝前正中纵行切口，切开皮肤，在髌韧带内侧缘打开关节囊，用咬骨钳咬除增生骨赘，切除周围滑膜组织、半月板及前交叉韧带。充分暴露关节腔。用正中定位器定位后套上胫骨面截骨模具，用电锯切除软骨面并成形，选取胫骨面假体模具，测量力线，预制骨槽，并用相似方法成形股骨端。切除后关节囊滑膜，清理关节内残余骨赘及增生物，止血及冲洗关节腔。取胫骨端假体及股骨端假体，均匀涂抹骨水泥后分别置入两端，并插入聚乙烯半月板内衬。待骨水泥凝固后清理渗出的骨水泥，被动活动膝关节，测量下肢力线良好。用0号可吸收线缝合髌韧带，关闭关节囊，用4号线逐层缝合切口。

1.4 术后处理密切监测生命体征，抬高下肢，合理使用抗凝药、抗生素等，鼓励患者做足部背伸运动，早期进行股四头肌收缩运动。当患者能够自行平稳站立时出院。

1.5 观察指标及疗效评价① 术后住院时间，术后并发症。② 术前、术后及术后12个月的膝关节活动度。③ 术前、术后12个月HSS评分。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组术后住院时间比较术后住院时间A组为8～13(10.2±0.1)d，B组为9～16(12.4±0.3)d，A组短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组手术前后膝关节活动度比较见表1。屈曲、伸展术前两组比较差异均有统计学意义(P<0.05);术后、术后12个月均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后、术后12个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组手术前后HSS评分比较HSS评分A组术前为45～64(55.7±0.5)分，术后12个月为87～95(90.2±0.2)分；B组术前为41～62(53.0±0.6)分，术后12个月为87～96(91.0±0.3)分；两组术后12个月均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05);术后12个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后并发症比较两组术后均未发生假体松动和关节内感染。A组共发生5例(7.8%)术后并发症：1例(1.6%)切口延迟愈合，1例(1.6%)急性肺炎，2例(3.1%)谵妄，1例(1.6%)腓神经麻痹;B组共发生18例(32.7%)术后并发症：4例(7.3%)切口延迟愈合，5例(9.1%)褥疮，2例(3.6%)急性心力衰竭，7例(12.7%)谵妄。褥疮、谵妄发生率B组均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余术后并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术前后膝关节活动度比较

2.5 两组典型病例见图1～5。

3 讨论

本研究中，术后住院时间两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，高龄患者的平均术后住院时间比年轻患者多2 d；并且高龄患者术后住院时间也较国外相关文献[5]报道的更长，因为在我国，术后需常规接受严密监护及康复训练，而且老年患者的体力和认知功能下降，对康复训练的态度较保守，不能配合术后锻炼[6-8]。HSS评分在TKA手术前后评价膝关节功能上有相当高的准确性[9]。本研究中，HSS评分两组术后12个月均较术前显著改善(P<0.05)，术后12个月两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。从我们在临床上接触的患者来看，选择接受TKA的患者大部分行走能力差、疼痛明显，术前HSS评分普遍较低。TKA可有效缓解疼痛，屈曲畸形和关节稳定性得到了大幅度改善，同时还改善了老年患者的肌力状况，术后随访时HSS评分显著升高。

图1 患者，女，63岁，右膝关节原发性骨关节炎，行TKA治疗 A.术前X线片，显示右膝关节骨关节炎；B.术后X线片，显示假体在位，周围骨质密度增高；C.术后6周X线片，显示假体在位，周围骨质密度增高；D.术后5个月X线片，显示假体在位，间隙正常，对位、力线良好 图2 患者，女，83岁，左膝关节原发性骨关节炎，行TKA治疗 A.术前X线片，显示左膝关节骨关节炎；B.术后X线片，显示假体在位，间隙正常；C.术后4周X线片，显示假体在位，关节间隙正常；D.术后5个月X线片，显示假体在位，周围骨质密度增高 图3 患者，女，32岁，右膝类风湿关节炎，行TKA治疗，术中纠正膝关节外翻畸形，截骨后置入假体 A.术前X线片，显示关节间隙明显变窄；B.术后X线片，显示髌骨边缘见骨质增生；C.术后5周X线片，显示髌骨边缘见骨质增生；D.术后7个月X线片，显示假体在位，间隙正常，对位、力线良好 图4 患者，女，43岁，左膝类风湿关节炎，行TKA治疗，术中纠正膝关节畸形，截骨后置入假体 A.术前X线片，显示膝关节类风湿关节炎；B.术后X线片，显示髌骨边缘见骨质增生；C.术后6周X线片，显示髌骨边缘见骨质增生；D.术后6个月X线片，显示假体在位，间隙正常

图5 患者，男，47岁，右膝关节原发性骨关节炎，行TKA治疗，术中纠正膝关节畸形，截骨后置入假体 A.术前X线片，显示右膝关节骨关节炎；B.术后X线片，显示假体在位、完好；C.术后6周X线片，显示假体在位，周围骨质密度增高；D.术后7个月X线片，显示假体在位，间隙正常，周围可见骨质增生

行TKA治疗不可避免地存在手术并发症的风险[10]。本研究中，9例患者术后发生谵妄，其中A组2例，B组7例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明高龄患者术后更易发生谵妄。尽管已有不少预防术后谵妄的方法[11-12]，但在实际临床工作中尚未建立标准的预防措施。褥疮发生率B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为老年人下地比年轻人晚，且皮肤条件差，褥疮多发。Gage et al[13]研究认为，TKA和全髋关节置换术术后心脏方面并发症的发生率为0.33%，也有学者[14]指出高龄、药物控制血压和有心脏病史这3个因素是最重要的预测术后并发症指标。本研究高龄患者中有2例术后发生急性心力衰竭，因此，术前必须对高龄患者的心力衰竭风险进行仔细评估。

综上所述，高龄和年轻膝骨关节炎患者采用TKA治疗均可获得良好的膝关节功能，改善生活质量，提示在把握TKA适应证的前提下，为高龄患者提供适宜的治疗方案是以后临床、科研工作的重点。